Atoms/icons/24/grey/info-24

….

Zdravotná poisťovňa v mobilnej aplikácií
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti nezmluvným poskytovateľom
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti nezmluvným poskytovateľom
Nižšie si prečítate:
Skôr než si vyberiete nezmluvného posyktovateľa zdravotnej starostlivosti

Našim poistencom odporúčame, aby dávali prednosť zmluvným poskytovateľom. Ošetrenie v nezmluvných zdravotníckych zariadeniach treba voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne. Viac o tom, prečo si vybrať zmluvného poskytovateľa nájdete v našom článku.

Podmienky pre poskytnutie príspevku

Každý náš poistenec, ktorý má u nás platný poistný vzťah.

Zároveň nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne (podl’a $ 9 ods.2 zákona č.580 / 2004 Z.z. v platnom znení, ktorý má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť).

Poistenec EÚ nemá nárok na tento príspevok. Poistenec EÚ ma nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej len v zdravotníckom zariadení, ktoré sa nachádza v systéme verejného zdravotného poistenia2, t. j. má zmluvu so zdravotnou poisťovňou. V prípade čerpania zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa si náklady uhrádza sám.

Príspevok môže byť poskytnutý len pre zdravotnú starostlivosť, na ktorú má poistenec nárok a je hradená z verejného zdravotného poistenia, t.j. iba zdravotnú starostlivosť, ktorú hradíme podľa zákona našim zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Príspevok sa nevzťahuje na nadštandardné zdravotné výkony.

Pokiaľ dentálnu hygienu absolvujete u poskytovateľa, ktorý nemá uzatvorenú zmluvu s Union zdravotnou poisťovňou, môžete požiadať o príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zmysle podmienok pre poskytnutie tohto príspevku. 

Príspevok môže byť poskytnutý maximálne vo výške 80 % obvyklej ceny za rovnakú zdravotnú starostlivosť, ktorú podľa zmluvných podmienok, uhrádzame našim zmluvným poskytovateľom v danom čase a mieste.

  1. Ak absolvujete dentálnu hygienu od 14. 9. 2021 u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, už nemusíte žiadať o súhlas s poskytnutím príspevku vopred. Stačí ak vyplníte príslušnú žiadosť, ktorú nám následne nahráte do Online pobočky, pošlete poštou alebo odovzdáte osobne na jednom z našich kontaktných miest spolu s dokladom o úhrade.
  2. Žiadosť o príspevok musí byť podaná výlučne iba na tlačive Union zdravotnej poisťovne a musí byť vyplnená vo všetkých bodoch. Žiadosť je možné doručiť elektronicky prostredníctvom Online pobočky, poštou na adresu Union zdravotná poisťovňa, a.s., Karadžičova 10, 814 53 Bratislava alebo osobne na ktorúkoľvek našu pobočku, a to v lehote do 30 dní od výkonu zdravotnej starostlivosti.
  3. . Všetky žiadosti o príspevok sú posudzované v lehote do 90 dní od doručenia.
  4. V prípade, ak plánujete absolvovať aj iné ošetrenia ako dentálnu hygienu, o príspevok na úhradu iných výkonov zdravotnej starostlivosti je potrebné požiadať vopred.
  5. Nárok na príspevok vzniká po splnení zdravotnou poisťovňou stanovených kritérií pre poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
  6. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí podľa zákona spĺňať všetky podmienky pre poskytovanie danej zdravotnej starostlivosti, napr. povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, materiálno-technické vybavenie, odbornú spôsobilosť, musí mať pridelený kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a podobne.
Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu ZS u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti účinné od 01.01.2024 

Union zdravotná poisťovňa, a. s., (ďalej len „UNION ZP“) poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou¹ na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej aj len „žiadosť“) príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP.
Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.
UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá“):

1. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.

2. UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti2 na území Slovenskej
republiky (ďalej len „Poskytovateľ“) len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

2.1 Upozornenie:

2.1.1 UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.

2.1.2 UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť ukončila zmluvný vzťah – výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (t.j. výpoveď dala Poskytovateľovi UNION ZP). O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.

3. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:

  • má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
  • nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne (podl’a § 9 ods.2 zákona č.580 / 2004 Z.z. v platnom znení) v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

 

4. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad5 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

5. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:

5.1 Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, a ko to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, Zákon č. 577/2004 Z. z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov. a Zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

5.2 Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

6.Výška príspevku

6.1. Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v 6.2., 6.3.. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

6.2 V prípade ústavnej (nemocničnej) starostlivosti a pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 800,00 €.

6.3 V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 400,00 €.

7. Uplatnenie príspevku

7.1 Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.

7.2 Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä:

  • Odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov). Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu.
  • Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné, aby Poskytovateľ mal v zmysle § 11 ods. 2 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z. Samosprávnym krajom v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydané povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

 

7.3 Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť Žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti Žiadosti.

7.4 Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení musí byť pokladničný doklad alebo faktúra.

7.5 Upozornenie:

7.5.1 Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.

7.5.2 UNION ZP preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

7.5.3 V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).

7.5.4 V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu, napr. prepúšťaciu správu od iného poskytovateľa ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.

7.6 V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorazovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.

7.7 Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

8. Poskytnutie príspevku

8.1 Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie podľa bodu 7.3, 7.4 a 7.5 týchto Kritérií.

8.2 V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

UNION ZP si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle UNION ZP www.union.sk
V Bratislave, 01. 12. 2023

1 § 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z.z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ – zdravotnícke zariadenie, s ktorým UNION ZP nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti² a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ“) pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“).
Žiadosť musí byť potvrdená pečiatkou Poskytovateľa, ktorá zodpovedá metodike UDZS (Metodické usmernenie č. 3/1/2016 o pečiatkach lekárov…). Pečiatka musí obsahovať kompletný kód Poskytovateľa a kód lekára, ktorý zdravotnú starostlivosť bude poskytovať.

Upozornenie: túto pečiatku nenahrádza pečiatka obsahujúca len názov, sídlo a IČO Poskytovateľa

3 § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.
4 § 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.
5 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128 alebo formulár s iným označením slúžiacimna zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.
6 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské
kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika.

Postup pre získanie príspevku na výkon u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Atoms/icons/40/black/chcem_nahlasit_skodovu_udalost-40

Nemá s nami váš lekár zmluvu? Dajte nám podnet na jeho zazmluvnenie

Upozornenie na najčastejšie chyby pri podávaní žiadosti a pri uplatňovaní príspevku

Je dôležité mať vopred danú zdravotnú starostlivosť schválenú zdravotnou poisťovňou. Podľa zákona1 vám nemôžeme uhradiť zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom spätne.

Je dôležité, aby Vám lekár uviedol do žiadosti všetky výkony, ktoré budete absolvovať a na ktoré máte nárok v rámci verejného zdravotného poistenia. V prípade, že žiadosť obsahuje zdravotné výkony, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, nemôžeme vám na tieto výkony poskytnúť finančný príspevok.

V prípade, že ste dlžníkom máte nárok len na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Žiadosť o príspevok slúži len na vopred plánovanú zdravotnú starostlivosť a z toho dôvodu by sme vašu žiadosť zamietli. Pre istotu si pred podaním žiadosti ako aj pri odovzdávaní dokladov k žiadosti overte, či sa nenachádzate v zozname dlžníkov. V prípade, že ste dlžník, uhraďte dlžné poistné, prípadne si dohodnite splátkový kalendár, aby ste mali nárok na požiadanie o príspevok.

V prípade, že plánujete ísť do nezmluvného zdravotníckeho zariadenia, ktoré nespĺňa podmienky pre poskytovanie danej zdravotnej starostlivosti, bude vaša žiadosť zamietnutá. Opýtajte sa priamo zdravotníckeho zariadenia alebo ošetrujúceho lekára, či spĺňa všetky podmienky pre poskytovanie danej zdravotnej starostlivosti. Najčastejšie sa stretávame s problémami pri špecialistoch ako je psychológ alebo fyzioterapeut (poskytujúci rehabilitácie).

Je dôležité, aby doklady o úhrade boli vydané registračnou pokladňou alebo virtuálnou registračnou pokladňou a zároveň spĺňali náležitosti účtovného a daňového dokladu v zmysle príslušných právnych predpisov. V prípade, že doklady o úhrade neobsahujú požadované údaje, nie je možné ich akceptovať, a teda nemôžeme poskytnúť príspevok. Príklady správnych  dokladov o úhrade:

Doklad z virtuálnej pokladnice

Postup pre získanie príspevku na dentálnu hygienu u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Dôležité dokumenty

Union zdravotná poisťovňa, a.s. si vyhradzuje právo na zmeny poskytovaných výhod.

(1) § 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1 písmena n) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

(2) § 9c zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v platnom znení. Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v platnom znení.

0
tisíc spokojných
klientov
0
tisíc doplatkov
na zuby mesačne
21

tisíc zmluvných
lekárov

AKTALIZUJTE SI ÚDAJE, KTORÉ VÁM POMÔŽU ZLEPŠIŤ VAŠE ZDRAVIE

Získajte bezplatné upozornenie na preventívnu prehliadku u vášho všeobecného lekára. Aktualizujte si váš e-mail a telefón a aktivujte si službu preventívna pripomienka pre poistencov Union zdravotnej poisťovne.