O knihe Pôrodníctvo pre každého – odpovede na vaše otázky
Predvlani vyšla vaša obsiahla publikácia pre odbornú verejnosť, na ktorú sa čakalo niekoľko rokov. Čo vás motivovalo k napísaniu ďalšej knihy: Pôrodníctvo pre každého – odpovede na vaše otázky? Je pre budúce matky stále ťažšie zorientovať sa v záplave informácií?
Od návratu z pražských pracovísk sa snažím napomáhať zvyšovaniu kvality slovenského pôrodníctva, tak aby sme sa priblížili ku kvalite pôrodníctva v Českej republike, pretože, žiaľ, rozdiel je v mnohých oblastiach pomerne značný. Svedčí o tom fakt, že naše rodičky vyhľadávajú české pôrodnice. Chýbajú nám komplexné a jasne formulované odporúčané postupy, a nie vždy je poskytovaná starostlivosť naozaj na úrovni súčasných poznatkov.
Na niektorých pracoviskách chýbajú adekvátne informované súhlasy a môže sa stať že aj na jednom pracovisku nie je poskytovaná jednotná jasná liečba, ale mení sa podľa službukonajúceho lekára. S týmto sa, žiaľ, občas stretávam aj z pozície súdneho znalca pri hodnotení niektorých prípadov.
V roku 2022 náš autorský kolektív vydal prvú komplexnú učebnicu pôrodníctva na Slovensku od roku 1989 (v Českej republike odvtedy vyšli minimálne štyri, aj v opakovaných vydaniach), táto učebnica má ambíciu zjednotiť pôrodnícke postupy aplikované na jednotlivých pracoviskách na báze medicíny založenej na dôkaze.
Zvyšovanie kvality starostlivosti má svoje merateľné a jasne definované ukazovatele. Tieto sa, žiaľ, stále v jednotlivých našich pôrodniciach neuveriteľne líšia. Napríklad cisárske rezy kolíšu od 16 do 52 percent pôrodov, a nástrihy hrádze od 15 do 62 percent. Neviem si predstaviť iný medicínsky odbor, v ktorom by bol merateľný taký obrovský rozptyl v kvalite poskytovanej starostlivosti.
Pretože tlaky vyvíjané odbornou spoločnosťou a ministerstvom na zvyšovanie kvality starostlivosti sú nedostatočné, situáciu bude musieť zrejme vyriešiť pacient. Informovaná rodička na jednej strane má výrazne vyššiu šancu vyhnúť sa niektorým komplikáciám prameniacim z nesprávnej životosprávy alebo neadekvátnych očakávaní pri pôrode, na druhej strane sa môže aktívne vyhnúť aj nesprávne aplikovaným rutinným postupom. A k tomu slúži druhá kniha, Pôrodníctvo pre každého, ktorá je určená práve tejto cieľovej skupine.
V knihe sa snažím zrozumiteľným spôsobom objasniť okrem iného aj normálny priebeh pôrodného deja a definovať faktory, ktoré tento priebeh môžu narušiť. Kniha je písaná formou otázok a odpovedí, ktoré sa týkajú predkoncepčnej starostlivosti (pred otehotnením, pozn. red.), predpôrodnej prípravy, samotného pôrodu aj popôrodného obdobia. Snažím sa v nej vyvrátiť niektoré povery, ktoré kolujú sociálnymi sieťami a formujú pohľad laickej verejnosti na priebeh pôrodu a jeho možné komplikácie.
Na bábätko vám prispejeme až 300 €. Získajte príspevok na plienky Pampers, vybrané produkty HiPP, na kurz plávania alebo na monitor dychu.
Čo najviac zaujíma budúce rodičky?
S akými otázkami sa na vás najčastejšie obracajú budúci rodičia? Dokáže vás ešte niečo prekvapiť?
Budúce rodičky pomerne často so mnou komunikujú niektoré ultrazvukové nálezy alebo nasadenú liečbu.
Stále ma dokáže nepríjemne prekvapiť snaha gynekológov o „sterilné prostredie“ pošvy počas tehotnosti. Zbytočne sa odoberajú opakované výtery z pošvy a nasadzuje sa nepotrebná až škodlivá liečba, ktorá môže úplne rozbiť rovnováhu pošvovej bakteriálnej flóry. V podstate neexistuje baktéria, ktorá by aj za normálnych okolností nemohla byť súčasťou osídlenia pošvy, pretože tzv. mikrobióm pošvy je veľmi dynamický. Platí staré známe, lieči sa problém, nie laboratórny výsledok.
Ďalším častým neduhom je ordinovanie „prísneho kľudového režimu“, ktorý už je dávno prekonaný, pretože sa nedokázalo, že by predlžoval tehotenstvo ani pri hroziacom predčasnom pôrode, naopak u žien zvyšuje riziko trombózy dolných končatín.
Ženy mi často posielajú nález na krčku pri tzv. cervikometrii, ktorá má normálne hodnoty s tým, že majú nasadené vysoké dávky magnézia a prísny kľudový režim. Paradoxné je, že takáto žena takmer vždy porodí v termíne pôrodu, lebo jej predčasný pôrod vôbec nehrozil, ale ona aj jej lekár majú pocit, že donosila práve vďaka kľudovému režimu a magnéziu.
O nadužívaní magnézia a niektorých liekov na riedenie krvi by som mohol napísať celý článok, pomerne často sa možno stretnúť s podávaním liekov zo známej indikácie „pre istotu“, čo však nemá s vedeckým poznaním nič spoločné.
A stále pretrváva slovenská národná povera o tom, ako sa plody mužského pohlavia, ktoré sú otočené zadočkom dole, musia rodiť cisárskym rezom, aby nebola ohrozená ich plodnosť v budúcnosti. Ja si aj pamätám toho odborníka, ktorý to vymyslel a aj ako sa to rozšírilo po Slovensku. Stále to koluje nielen na Modrom koníkovi, ale žiaľ aj v ordináciách niektorých kolegov.
V súčasnej dobe odborné spoločnosti a to nielen pôrodnícke, vydávajú jasné stanoviská aj k indikovaniu cisárskych rezov z nepôrodníckych dôvodov. Pritom dôvodov, prečo žene zakázať prirodzené narodenie dieťaťa je na základe súčasnej vedy iba veľmi málo a drvivá väčšina žien môže úplne bezpečne absolvovať prirodzený pôrod.
Ochorenia očí už nie sú dôvodom na cisársky rez, rovnako epilepsia, roztrúsená skleróza, psychiatrické ochorenia, vyskočené platničky v minulosti, ochorenia bedrových kĺbov, astma a podobne. Dôvody na cisársky rez majú veľmi podrobne uvedené kolegovia kardiológovia vo svojich európskych štandardoch o starostlivosť o ženy s ochorením srdca, v podstate sa jedná iba o štyri veľmi závažné ochorenia, ako je akútny infarkt alebo hroziace prasknutie aorty.
Zdravé tehotenstvo
Kde rodičkám odporúčate hľadať informácie?
Určite by vždy malo byť rešpektované právo pacienta či pacientky na druhý názor odborníka. Lekár musí vedieť pred pacientom, prípadne pred kolegom obhájiť svoje postupy napríklad aj pomocou publikovaných vedeckých štúdií a odporučených postupov.
V zahraničí už časť veľkých renomovaných pracovísk ponúka pomerne podrobné informácie k medicínskym témam na webových stránkach svojich nemocníc. Odpovede tu garantujú zdravotnícki profesionáli, takže ženy majú istotu, že informácia sa naozaj zakladá na poznatkoch lekárskej vedy.
Čo je kľúčové pre zdravé tehotenstvo?
Veľmi dôležitý je zdravotný stav ženy v čase otehotnenia. U nás sa málo hovorí o takzvanej prekoncepčnej príprave, teda o opatreniach, ktoré sa vykonávajú pred plánovanou tehotnosťou tak, aby riziko tehotenských komplikácií bolo čo najmenšie.
Žiaľ, v súčasnosti až 40 percent tehotenstiev vzniká neplánovane. Ak chceme minimalizovať nežiaduce tehotenské javy, ako je samovoľný a umelý potrat, vrodené vývojové chyby plodu alebo aj predčasný pôrod, kľúčovým opatrením je adekvátna sexuálna výchova o účinnej a bezpečnej antikoncepcii tak, aby sa ženy na tehotenstvo adekvátne pripravili.
Mimochodom je zaujímavým faktom, že žena, ktorá otehotnie po vysadení hormonálnej antikoncepcie, má takmer o 40 percent nižšie riziko samovoľného potratu.
Samozrejme, počas tehotenstva je potrebné, aby rodička dodržiavala zásady životosprávy odporúčané pre tehotné a pravidelne navštevovala tehotenskú poradňu. V poslednej dobe narastá množstvo dôkazov o tom, že okrem zdravej stravy je pre priaznivý tehotenský výsledok, ale aj pre celoživotné zdravie novorodenca, dôležitý pohybový režim matky. Aktívny pohyb znižuje riziko preeklampsie, porúch rastu plodu aj tehotenskej cukrovky.
Aké je slovenské pôrodníctvo?
Aké štandardy pôrodníctva máme na Slovensku v porovnaní s inými krajinami EÚ? Aká je „naša“ budúcnosť? Ako vnímate rolu pôrodných asistentiek?
Myslím si, že v porovnaní s krajinami s lepším a efektívnejším zdravotníctvom nám chýbajú jasne definované a všeobecne prijímané štandardy poskytovanej starostlivosti. Mnoho vyšetrení sa vykonáva úplne zbytočne, prípadne sa vykonáva nesprávne. Ako príklad uvediem zbytočné vyšetrovanie protilátok proti rubeole, pričom naša populácia je stále v dostatočnom počte zaočkovaná a rubeola sa tu nevyskytuje.
Vyšetrovanie toxoplazmózy napriek tomu, že je rutinne odporúčané, sa buď nevykonáva, alebo sa vykonáva nesprávne (často iba jeden odber na začiatku tehotnosti). O jeho efektivite však tiež možno vážne pochybovať. Na druhej strane treba povedať, že na rozdiel od Českej republiky prebieha u nás v tehotnosti skríning na skryté poruchy funkcie štítnej žľazy, čo prináša jasný benefit pre vývoj plodu.
Samostatnou kapitolou by bolo vedenie pôrodov, indikovanie plánovaných cisárskych rezov a podobne. Ešte stále existujú pôrodnice, v ktorých rodičky počas pôrodu trápia smädom a hladom. Stále sa, žiaľ, podáva oxytocín neindikovane iba kvôli netrpezlivosti zdravotníckeho personálu, „od oka“ bez infúznej pumpy, čo je vyslovene škodlivá prax a postup v rozpore s poznatkami vedy. Pretože, keď už sa oxytocín podáva, mal by stimulovať maternicu rovnomerne jasne definovanými dávkami.
Budúcnosť jednoznačne vidím v dvoch oblastiach. Do vedúcich pozícií na klinikách by mali prísť mladšie lekárky a lekári, ktorí sa vzdelávajú a v praxi aplikujú domáce aj zahraničné odborné odporúčania. Najlepšie takí, čo absolvovali pobyt v zahraničných pôrodniciach. Je aj otázka, koľko času venuje vzdelávaniu pôrodník, ktorý má ešte po práci denne súkromnú ambulanciu, takže robí v podstate dve pomerne odlišné práce naraz. Mal by sa oddeliť ambulantný a nemocničný sektor, tak ako je to v Českej republike.
Musia sa stratiť nelegálne peniaze pri vedení pôrodov, úplatky absolútne deformujú medicínu. Musí vyrásť aj nová progresívna generácia pôrodných asistentiek, ktorá vystrieda „ženské sestry“ vyštudované ešte za socializmu. Fyziologický, zdravý pôrod patrí do rúk pôrodných asistentiek, lekár je na to, aby riešil komplikácie, ktoré počas pôrodu pôrodná asistentka odhalí.
Je potrebné veľmi prísne dbať na dodržiavanie ľudských práv žien počas pôrodu, na úplné rešpektovanie ich autonómie a integrity. Všetky zdravotné úkony musia byť vždy prospešné a riadne odkomunikované.
Nesmú existovať bariéry pri poskytovaní epidurálnej analgézie. Vo svete je už ten zbytočný rituál s podpisom informovaného súhlasu s analgéziou v čase pred pôrodom a s potrebou aktuálnych čerstvých výsledkov krvných testov dávno prekonaný a považuje sa iba za zbytočnú prekážku pri poskytovaní úľavy od bolesti pri pôrode.
Je potrebné veľmi prísne dbať na dodržiavanie ľudských práv žien počas pôrodu, na úplné rešpektovanie ich autonómie a integrity.
Prirodzené pôrody a správne indikované cisárske rezy
Verejnosť vás vníma aj cez príspevky o pôrodoch prirodzenou cestou. Prečo je dôležité o tom naďalej hovoriť?
Cisársky rez je operačný výkon, ktorý zachraňuje denne tisíce životov. Neexistuje operácia, ktorá by počas celej histórie ľudstva zachránila životy a zdravie väčšieho počtu ľudí ako práve cisársky rez. V tomto ho často prirovnávam k antibiotikám.
Vynález penicilínu a celkovo antibiotík je medicínsky objav, vďaka ktorému sme prestali umierať na bakteriálne infekcie, čím sa podstatne zvýšil vek dožitia ľudí. Avšak bežná dostupnosť antibiotík a často nedostatočná edukácia zdravotníckeho personálu vedie k tomu, že sú antibiotiká podávané zbytočne, čo vedie k dvom negatívnym efektom.
Prvý je na úrovni daného pacienta či pacientky – zbytočne podané antibiotiká narušujú prirodzenú bakteriálnu flóru, ktorá je významnou súčasťou imunity, takže hrozí iná, niekedy aj život ohrozujúca infekcia, na ktorú už môžu byť antibiotiká neúčinné.
Druhý sa týka nadužívania antibiotík z celospoločenského hľadiska – tiež veľmi nebezpečný jav, pretože vedie ku zníženej citlivosti baktérií a nárastu ich odolnosti. Už sme si vďaka nadužívaniu antibiotík vypestovali kmene, ktoré nereagujú na žiadne známe liečivá, čo do budúcnosti predstavuje veľkú hrozbu a návrat do predantiobickej doby.
Rovnako je to aj s cisárskymi rezmi. Správne indikovaný cisársky rez nepochybne zachraňuje často život a zdravie novorodenca alebo matky, prípadne aj oboch. Zbytočný cisársky rez však zhoršuje zdravotné vyhliadky novorodenca, pretože u neho zvyšuje celoživotné riziká rôznych ochorení, ako sú alergické ochorenia, astma, obezita, cukrovka, autizmus alebo skleróza multiplex. Dôvodov je viacero, dieťa potrebuje pôrodný dej na to, aby sa mu „vypli“ gény potrebné počas vnútromaternicového života a „zapli“ gény potrebné pre život po narodení.
Dôležitú úlohu pre náš zdravotný stav zohrávajú aj baktérie, ktoré máme všetci na tele, tzv. mikrobióm. Ak sa dieťa rodí prirodzene, osídlia ho baktérie od matky, ak cisárskym rezom, tak získa baktérie z nemocničného prostredia. Tieto prvé baktérie dieťa prijme za svoje a imunitne ich potom toleruje celý život. Baktérie od matky sú obvykle prospešné, napomáhajú imunite, tráveniu aj spracovaniu niektorých látok. Iné baktérie však môžu napomáhať vzniku systémového zápalu, môžu narúšať dokonca aj funkciu mozgu, pretože produkujú látky podobné nervovým regulátorom.
Jazva po cisárskom reze na maternici matky prináša veľmi vážne riziká v nasledujúcej gravidite. Rovnako aj mimo tehotenstva existuje tzv. syndróm jazvy, kedy žena trpí nepravidelným krvácaním, bolesťami a neplodnosťou.
V súčasnej dobe má iba menej ako 10 percent prvorodičiek dôvody na plánovaný cisársky rez, teda viac ako 90 percent žien a ich novorodencov môže prejsť pôrodným dejom. Odborné spoločnosti vo svete odporúčajú rôzne veľmi efektívne a bezpečné opatrenia na to, aby maximum detí prišlo na svet prirodzene.
Ženy by mali žiadať o druhý názor v prípade, ak ich lekár tlačí do plánovaného cisárskeho rezu. Samozrejme existujú nespochybniteľné dôvody, ale našťastie týchto je pomerne málo.
Dôvody, ktoré som už spomínal (úzka panva, skolióza, očné ochorenia, epilepsia, v minulosti vyskočená platnička, vrodené ochorenia srdca matky bez žiadnych klinických prejavov a podobne), už dávno nie sú akceptovateľné. Pôrod je prirodzený dej a takto ho je potrebné vnímať. Lekár či lekárka inej špecializácie by mali rodičku pripraviť na prirodzený pôrod a nie jej ho nezmyselne zakazovať.
Nemocnice by si mali podrobne analyzovať svoje výsledky pôrodov, nielen z hľadiska cisárskych rezov, ale aj z hľadiska pôrodných poranení a vyvodzovať z toho odporúčania pre svoju prácu. Najlepším zdrojom informácií je okrem medicíny založenej na dôkaze aj analýza vlastných výsledkov a poučenie sa z nich.
U nás v Ružinove si analyzujeme každý operačný pôrod a analyzujeme si napríklad aj frekvenciu nástrihov hrádze až na úroveň jednotlivých lekárov.
Dobrá rada nad zlato na záver: čo odporúčate budúcim rodičom?
Aby aktívne pristupovali k svojej tehotnosti. Aby sa nebáli konzultovať svoje názory, aby aktívne komunikovali s ošetrujúcim personálom a nebáli sa pýtať na dôvody prevádzaných vyšetrení a výkonov. Aby sa vzdelávali, edukovaná rodička má isto nižšiu šancu na nepriaznivý výsledok tehotnosti.
