Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Akým spôsobom porodiť, je otázkou konsenzu medzi rodičkou a pôrodníkom. V podstate máme dve alternatívy, a to pokus o vaginálny pôrod, alebo plánovaný opakovaný cisársky rez.
Vaginálny pôrod po sekcii
Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Obe tieto možnosti majú svoje pre a proti.
Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Ruptúra maternice je síce zriedkavý, ale život ohrozujúci stav pre dieťa aj pre matku.
Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze, napr. v USA.
Ponúknuť žene s predchádzajúcim cisárskym rezom možnosť pokúsiť sa porodiť vaginálne by ale mala byť samozrejmosť. Až 70 % žien s jazvou na maternici totiž dokáže porodiť vaginálne (výpočet zo žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod). Všetko o cisárskom reze si prečítajte v tomto článku.
Ruptúra maternice
Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie – vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Najčastejším a najvýznamnejším príznakom sú znaky na CTG monitore (decelerácie srdcovej frekvencie plodu).
Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 – 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje. Je nevyhnutné rodiť na mieste s okamžitou operačnou pohotovosťou (to znamená v nemocnici).
Kto áno, kto nie?
Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. klasický alebo T rez na maternici, prekonanú ruptúru maternice a kontraindikácie k vaginálnemu pôrodu vo všeobecnosti (dieťa v priečnej polohe, vcestná placenta).
Prečo je to tak? Maternicu obvykle režeme horizontálne (vodorovne) v dolnej časti maternice, to sa nazýva nízka transverzálna hysterotómia. Klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) sa už prakticky nepoužíva, T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice. Spôsob narezania maternice by mal byť uvedený v dokumentácii a pokiaľ bol iný ako štandardne, je nevyhnutné sa o tom s pacientkou porozprávať.
Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií. Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť úspechu, sú priaznivý nález na krčku maternice a spontánny nástup kontrakčnej činnosti.
Čo ak ...?
... mi gynekológ v poradni povedal, že mám tenkú jazvu a nemôžem rodiť?
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi. Vysvetlenie: odmerať sa to dá, ale nikto neurčuje, aká hodnota je správna a kedy to má byť odmerané (či na začiatku tehotnosti, pred pôrodom a pod.), takže merať to nemá zmysel a už vôbec nie na základe toho indikovať zbytočné cisárske rezy.
... mi môj obvodný gynekológ povedal, že „vymýšľam“ a cisársky rez je bezpečnejší?
Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici. Za pôrod nesie zodpovednosť váš pôrodník a ide o dohodu medzi ním a vami.
... som staršia rodička po cisárskom reze?
Štúdie ukazujú, že vyšší vek rodičiek znižuje riziko na úspech, ale nie je to dôvod, prečo sa aspoň nepokúsiť.
... čakám veľké bábätko?
Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %. Niektoré štúdie na druhej strane uvádzajú, že hmotnosť plodu nemá vplyv na úspešnosť.
... mám bábätko otočené zadočkom dolu (koncom panvovým)?
Plod naliehajúci koncom panvovým je relatívnou kontraindikáciou, to znamená, že za istých okolností by bol pokus o vaginálny pôrod možný.
... budem mať dvojičky?
Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze, pozn. red.), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom. Samozrejme, musia byť splnené aj ostatné parametre na vaginálny pôrod dvojičiek.
.... som obézna?
Obezita znižuje úspech na vaginálny pôrod po pôrode sekciou, ale nie je jeho kontraindikáciou.
... chcem pri pôrode epidurálnu analgéziu?
Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené. Menej ako 10 % žien s ruptúrou maternice má krvácanie a bolesť, väčšinou sa ruptúra prejaví na CTG.
... je potrebné pôrod vyvolať?
Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Používajú sa dokonca nižšie dávky prostaglandínov a nemôžu sa používať všetky typy.
... je potrebné použiť oxytocín?
Áno, aj oxytocín sa môže použiť. Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie. Dôležité je kontinuálne monitorovanie oziev plodu (to znamená stále počas celého pôrodu).
Ako by to malo vyzerať zo strany pôrodnice?
Vo vašej pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká. Tieto informácie by vám mali byť poskytnuté aj písomne. Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom. Musí to byť konsenzus.
Čo môžete očakávať?
Pokiaľ vám nenastúpila kontrakčná činnosť spontánne, môže sa použiť preindukcia a/alebo indukcia (vyvolanie pôrodu, pozn. red.). Pokiaľ chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia. Je ale dôležité si uvedomiť, že takýto pôrod je rizikový. Samozrejmosťou je častejší monitoring, dokonca sa niekedy odporúča aj kontinuálny CTG monitor.
Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze, pozn. red.) neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania). Kontrolovanie jazvy pohmatom cez pošvu a krčok maternice sa nemusí vykonávať.
Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu. A väčšina žien, ktoré mali možnosť porovnať obe alternatívy, si nevie vynachváliť vaginálny pôrod.
Na záver jedno povzbudenie: Veni, vidi, VBAC! (prišla som, videla som, porodila som vaginálne po sekcii!).
Ktoré tvrdenia týkajúce sa tehotenstva sú pravdivé a ktoré sú len povery? Prečítajte si v našom článku.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
