Viackrát som spomínala, že pôrod ľudského mláďaťa je kompromisom medzi veľkou hlavou na strane plodu a malou panvou na strane matky (aby sme mohli chodiť po dvoch). Asi každý vie, že prechod plodu pôrodnými cestami zanecháva isté stopy.
Pôrodné cesty delíme na tvrdé a mäkké. Tvrdé pôrodné cesty tvorí panva. Mäkké tvorí krčok maternice, pošva, hrádza. Už názov napovedá, že mäkké pôrodné cesty sú menej odolné ako tvrdé. Pokiaľ je panva priúzka, plod neprejde. Ale pri mäkkých pôrodných cestách si môže dieťa urobiť svoju cestu. Anatómia panvy je komplikovaná, preto v texte vysvetľujem funkciu jednotlivých jej častí a čo sa stane, ak sa táto funkcia poškodí.
Krčok maternice
Isté drobné poranenia krčka vznikajú pri každom pôrode, preto krčok maternice u ženy, ktorá porodila, vyzerá inak. Malé ruptúry (trhliny) do cca 1 až 2 cm nemusíme šiť, pokiaľ nekrvácajú. Ruptúra krčka maternice však môže krvácať intenzívne. Pri silnom krvácaní po pôrode musíme preto počítať aj s ruptúrou krčka (z minulého článku – tretie T: trauma).
Pošva
Pošva je trubica, ktorá spája krčok maternice s vonkajším prostredím. Väčšinou vzniká spolu s poranením hrádze, izolovaná ruptúra pošvy je zriedkavá. Pri ruptúre pošvy popisujeme hĺbku (napr. či ruptúra zahŕňa rektovaginálnu fasciu) a akoby dĺžku (koľko centimetrov od pošvového vchodu), väčšinou je to do cca polovice pošvy, ale niekedy môže ísť až do pošvovej klenby.
Pošva sa zvykne hojiť dobre, je však dôležité ošetriť aj rektovaginálnu fasciu, ktorá robí podporu pre zadnú pošvovú stenu. Pri poraneniach pošvy sú veľmi zákerné jej skryté poranenia. To znamená, že pri vyšetrení po pôrode je sliznica pošvy neporušená, avšak žena krváca dovnútra a vytvára sa hematóm. Toto sa časom prejaví tlakovou bolesťou, ženy hovoria, že majú pocit, akoby mali znova porodiť. Ak je hematóm iba v pošve, tak je celkom ľahké ošetriť ho, avšak musí to byť na operačnej sále. Hematómy sa môžu šíriť aj ďalej do retroperitonea (priestor za brušnou dutinou, sú tam napr. obličky) a môže to skončiť fatálne. Našťastie je to veľmi zriedkavé. Pôrodník by však na možnosť skrytého hematómu mal myslieť pri náhlom poklese tlaku a rýchlom pulze.
Vulva
Vulva nemá slovenský názov. Sú to vonkajšie pohlavné orgány (mons pubis, veľké a malé pysky, klitoris). Pri pôrode môže dôjsť k trhlinám vulvy, hlavne na pyskoch (labiách), väčšinou sú povrchové, môžu však dosť krvácať. Pokiaľ sa pôrodník rozhodne, že rana na pyskoch je malá a neošetrí ju, môže to štípať pri močení. Nie je chybou povrchovú trhlinu nešiť, je však dôležité o tom ženu informovať.
Levátor (musculus levator ani)
Je pomenovanie pre hlboké panvové svaly. Donedávna sa o nich skôr hovorilo v knihách anatómie ako na gynekologicko-pôrodníckych fórach. Poranenia pri pôrode zahŕňali pošvu, hrádzu, análny zvierač, teraz sa čoraz častejšie spomína aj levátor a vplyv poranenia levátora na ďalší život. Pri pôrode môže nastať avulzia levátora, čiže odtrhnutie svalu. Stáva sa to pri 15 až 30 % prvých pôrodov.
Rizikové faktory sú vysoký vek matky, kliešťový pôrod, predĺžená druhá doba pôrodná a Kristellerova expresia (tlačenie na brucho). Poranenie sa prejavuje pocitom širokej pošvy, ženy opisujú, že „celý spodok“ vypadáva. Diagnostika je klinická – 3D ultrazvuk a magnetická rezonancia.
Liečbu zatiaľ nemáme, levátor sa lekári pokúšali prišiť pomocou rôznych nití, drôtov, sieťok. Nič nefungovalo. Napriek tomu je diagnostika dôležitá, pretože to žene potvrdí, že si nevymýšľa a že naozaj jej niečo je. Pomôže jej to akceptovať poranenie.
Pomôže fyzioterapia – najlepšie s fyzioterapeutom, ktorý rozumie panvovému dnu.
Povrchové svaly panvového dna
Zdroj: Promama
Hrádza (perineum)
Perineum je priestor medzi análnym otvorom a pošvovým otvorom. Je tvorený svalmi, ktoré tvoria perineal body (corpus perineale po latinsky).
Perineum má dôležitú funkciu. Robí oporu panvovým orgánom a spoluzodpovedá za schopnosť udržať moč, stolicu a orgány v panve. Pokiaľ hovoríme o perineal body, ide o tieto svaly: musculus bulbocavernosus, musculus transversus perinei a externý análny sfinkter.
Poranenia perinea delíme podľa hĺbky zasiahnutia.
-
Stupeň 1: Poranená je koža perinea alebo sliznica pošvy. Najmenšie možné poranenie. Funkcia perinea nebýva porušená.
-
Stupeň 2: Poranené sú perineálne svaly: bulbocavernosus a transversus. Poranenie druhého stupňa môže vyzerať rôzne. Môže to byť akoby „hlbšia jednotka“, ale môže to byť aj veľmi veľké a vážne poranenie kombinované s hlbokým poranením pošvy a rektovaginálnej fascie. Tento stupeň môže byť veľmi zákerný, pretože sa ešte nepokladá za závažné poranenie, ale nekvalitné zreparovanie môže narobiť veľa problémov v budúcnosti. Takže nie je „dvojka“ ako „dvojka“. Pri poruche funkcie bulbocavernosu sa môže vyskytnúť porušená sexuálna funkcia. Vaginálna penetrácia môže byť bolestivá, alebo žena nemá pôžitok z vaginálneho sexu, pretože sa nestimuluje klitoris (tento sval má spojenie s klitorisom). Pri poruche musculus transversus sa môže taktiež vyskytnúť análna inkontinencia (napriek neporušenému sfinktru), pretože tento sval stabilizuje análny kanál a externý sfinkter.
-
Stupeň 3: Poranený je análny sfinkter (zvierač). Análny sfinkter je zodpovedný za to, že udržíme stolicu. Má kruhovitý tvar a je zložený z dvoch častí. Externý sfinkter (vonkajší zvierač) je tvorený z priečne pruhovaných svalov. To znamená, že ho môžeme voľou ovládať. Pri zlom ošetrení alebo zhojení môže byť porušená jeho funkcia – schopnosť vedome zadržiavať stolicu. Interný sfinkter (vnútorný zvierač) je tvorený hladkými svalmi, je to vlastne zhrubnutie črevnej muskulatúry. Nevieme ho ovládať vôľou. Je neustále aktivovaný, okrem hlbokého spánku a pri tlačení. Interný sfinkter vie rozlíšiť, či je v čreve stolica alebo plyn. Pri poruche funkcie sa stane, že žena nevie rozlíšiť, či ide uvoľniť plyny, alebo tuhú stolicu. Vyskytuje sa taktiež inkontinencia črevných plynov. Poranenia sfinktra sa dajú v zahraničnej literatúre nájsť pod skratkou OASIS (obstetric anal sphincter injuries).
Poranenie stupňa
-
3a: poranenie menej ako 50 % externého zvierača
-
3b: viac ako 50 % externého zvierača
-
3c: poranenie interného sfinktra
-
Stupeň 4: kompletné poranenie oboch sfinktrov aj análnej sliznice.
Pôrodné poranenia hrádze
Zdroj: Promama
Aké časté sú poranenia análneho zvierača? V Spojenom kráľovstve v roku 2015 to bolo 2,9 % celkovo. Tieto poranenia sú častejšie u prvorodičiek (6,1 %) ako u viacrodičiek (1,7 %). Vo Švédsku to v roku 2017 bolo celkovo 2,9 percent. U prvorodičiek 5,2 percent, u viacrodičiek 1,3 percenta. Zo všetkých OASIS bol 4. stupeň 10 percent.
Nízke percento pôrodných poranení nemusí znamenať dobrú starostlivosť. V niektorých krajinách počet poranení sfinktra narástol a potom začal znova klesať. Toto hovorí o zlepšenej starostlivosti, pretože personál sa viac venuje nájdeniu poranenia. Takže príliš nízke číslo hovorí skôr o tom, že na príslušnej klinike tomu nevenujú pozornosť. Mať poranenie zvierača je problém, ešte väčší problém je, keď sa neodhalí a neošetrí poriadne. Takže je lepšie mať odhalenú a dobre ošetrenú „trojku“ ako ledabolo ošetrenú „dvojku“.
Rizikové faktory z hľadiska ženy: prvorodička, vek nad 40 rokov, žena po ženskej obriezke, predchádzajúci pôrod cisárskym rezom (pôrodnícky akoby prvorodička), poranenie sfinktra pri predchádzajúcom pôrode, problém s komunikáciou (dôležité pri tlačení, pozri článok o 2. dobe), krátka hrádza. Rizikové faktory z hľadiska plodu sú: hmotnosť nad 4 kg, odchýlka v pôrodnom mechanizme (napr. abnormálna rotácia), veľký obvod hlavičky. Faktory súvisiace so samotným pôrodom: operačný pôrod, hlavne kliešte, stimulácia pôrodnej činnosti oxytocínom, Kristellerov manéver (tlačenie na brucho), dlhá druhá doba pôrodná – nad 60 minút.
Pôrodné poranenia, ich ošetrenie, prevencia a reparácia zle zahojených a zle ošetrených poranení je v súčasnosti veľkou témou pôrodníctva, ale hlavne urogynekólogie. Vo svete existujú centrá na diagnostiku a reparáciu týchto poškodení. Samozrejme, telo po pôrode nebude nikdy ako pred pôrodom. To sa týka aj panvového dna. Ide o to, vyjadriť stupeň, ktorý je akceptovateľný. Kvalita života ženy je veľmi dôležitá. Pôrod nemá byť iba o tom, aby sme dostali von dieťa. Musíme stále myslieť aj na ženu, ktorá by rada mala funkčné panvové dno aj po pôrode.
V ďalšom článku sa budem venovať prevencii, vyšetreniu a ošetreniu pôrodných poranení. Chcem upozorniť, že tento článok nie je navádzaním na plánovaný cisársky rez z dôvodu strachu o panvové dno. Už samotná gravidita zanechá stopy na panvovom dne. A cisársky rez má svoje riziká pre matku aj dieťa, preto by táto operácia mala ostať vo svojich vymedzených indikáciách (pozri článok Pôrodníčka: „Veľa žien sa cíti menejcenne, ak pôrod skončil sekciou. Ale aj cisársky rez je pôrod.“). Čo sa týka pôrodov, mali by sme sa snažiť o čo najmenšie možné poranenie a cisársky rez je vytvorenie úplne nového otvoru. To, ako priviesť dieťa na svet s čo najmenšími následkami na zdraví matky, je stále veľkou výzvou. Mali by sme upustiť od škodlivých techník pri vedení pôrodu a myslieť v širších súvislostiach – na dieťa, na matku, aj jej panvové dno a budúce zdravie a kvalitu života.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
