Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa
Kód zdravotnej poisťovne:  27   

Protokol o začatí a kontrole liečby psoriázy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

        
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01		  Zessly (infliximab) L04AB02
  Idacio (adalimumab) L04AB04		  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Hulio (adalimumab) L04AB04 		  Remsima (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04		  Inflectra (infliximabum) L04AB02
  Hyrimoz (adalimumab) L04AB04		  Tremfya (guselkumab) L04AC16
  Amgevita (adalimumab) L04AB04		  Skyrizi (rizankizumab) L04AC18
  Cimzia (certolizumab) L04AB05
  Stelara (ustekinumabum) L04AC05		
  Cosentyx (sekukinumab) L04AC10
   Taltz (ixekizumab) L04AC13

Údaje o pacientovi vyplnené ošetrujúcim lekárom centra:

Diagnóza: 
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie: 

Doterajšia liečba (uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Anamnéza:						ÁNO	    		NIE

Rodinná anamnéza 
(aké ochorenie, dôsledok ochorenia)		 	

Malígne ochorenie:			 	  

TBC:						

Iné vážne ochorenie:				
 Osobná anamnéza 				
(aké ochorenie, kedy zistené, liečba):
 
 Lymfoproliferatívny proces:			
 Iná malignita:					
  
Hematologické ochorenie:			

Závažné kardiovaskulárne ochorenie:           

Závažná infekčná choroba: 

Potvrdený kontakt s TBC			
za posledné tri mesiace: 

TBC (uvedie sa typ, lokalizácia)

Hepatitída:

Akékoľvek infekčné ochorenie	           	                                                       
v posledných troch mesiacoch:

Autoimunitné ochorenie:

Diabetes mellitus:	

Závažné neurologické ochorenie:

				
Vyšetrenia:
 
FW:	CRP:	HbsAg: 	AntiHIV: 	TPHA:	antiHCV: 

Pneumologické:
 
RTG hrudníka:
IGRA test:
Mantoux II:
 Stomatologické vyšetrenie:
 ORL vyšetrenie: 

Gynekologické a urologické vyšetrenie: 
 
Test na graviditu:		 
	Užívanie hormonálnej antikoncepcie, ak áno, aký prípravok:

Vyšetrenie prostaty: 

Hematologické parametre:
KO:					 Dif KO:				
Hb:	g/d	Neutrofily:	%  
Ht:	Eozinofily:	%                        
Ery:	x1012/l	Bazofily:	%	
Leu:	x109/l	Monocyty:	%	
Trmb:	x109/l	Lymfocyty:	%

Biochemické parametre:
glykémia:	mmol/l	bielkoviny celk.:	g/l	
celk.bilirubín:	umol/l	
AST:	ukat/l	urea:	mmol/l	
ALT:	ukat/l	kreatinín:	umol/l	           
ALP:	ukat/l	nátrium:	mmol/l          
GMT:		ukat/l	kálium:	mmol/l	                    

cholesterol celk.:	mmol/
TAG:	mmol/l
 
BMI:         
Výška/hmotnosť:

Moč chemicky a sediment:     pH:        Ery:	Leu:	valce:	baktérie:    
Hodnotenie psoriázy – PASI pred začiatkom liečby:	 	

Vyhlásenie pacienta alebo zákonného zástupcu:
  
Meno  a priezvisko pacienta alebo zákonného zástupcu:

Potvrdzujem, že som bol informovaný/á o účele povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov, rizikách odmietnutia poskytovanej starostlivosti ako i platných podmienkach ambulancie.

Dátum:................................			Podpis:...........................................

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku:
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:................................			Podpis:...........................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho lekára:..................................... 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:
 
 ..................................................................................................................

Dátum:................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

  

II. časť
Pokračovanie liečby psoriázy liekom
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01		  Zessly (infliximab) L04AB02
  Idacio (adalimumab) L04AB04		  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Hulio (adalimumab) L04AB04 		  Remsima (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04		  Inflectra (infliximabum) L04AB02
  Hyrimoz (adalimumab) L04AB04		  Tremfya (guselkumab) L04AC16
  Amgevita (adalimumab) L04AB04		  Skyrizi (rizankizumab) L04AC18
  Cimzia (certolizumab) L04AB05
  Stelara (ustekinumabum) L04AC05		
  Cosentyx (sekukinumab) L04AC10
   Taltz (ixekizumab) L04AC13

Údaje o pacientovi vypĺňané ošetrujúcim lekárom centra:

Meno a priezvisko pacienta:   
Adresa trvalého pobytu:	
Rodné číslo:						  
Diagnóza:	
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie:          
Hmotnosť pacienta:	

Počet podaných dávok:      

 Hodnotenie psoriázy – PASI  v .....  mesiaci liečby:	 

  
Dátum:  
Záver:          Odporúčam pokračovanie liečby po ………mes. 

                       Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:
odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
kód ošetrujúceho lekára    
Dátum: