Vzor  č. 1 Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu z obličkových  buniek (C64) č. 1  sa   skladá  z nasledovných   častí:

PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 1.A   Základné údaje  a  začiatok  liečby 1.línia
PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 1.B   Pokračovanie  liečby 1. línia
PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 2.A   Začiatok liečby 2. línia
PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 2.B   Pokračovanie  liečby 2. línia
PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 3.A   Začiatok liečby 3. línia
PROTOKOL č.1., C 64 -  časť 3.B   Pokračovanie  liečby 3. línia

Vyplňovaná   a predkladaná  je  len  tá časť protokolu, ktorá  prislúcha aktuálnemu  procesu liečby,  t.  z.  začiatku, alebo pokračovaniu liečby  v danej línii. 

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu z obličkových  buniek (C64) č. 1

1.A - 1. línia, základné údaje a začiatok liečby

Prvá  časť  protokolu  -  Základné  údaje sa  vyplňuje  iba  raz na  úplnom  začiatku  liečby  inhibítormi  proteínkinázy a cytokínmi,  identifikuje    poistenca  z hľadiska    rozsahu   ochorenia   a prognostických   faktorov, slúži  ako podklad indikujúcemu  lekárovi pre  kontrolu  indikácie, revíznemu  lekárovi   pre  schválenie  liečby  a kontrolu   jej   účinnosti. 
	
 Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Klinické údaje pred začatím systémovej  liečby :                             
•	Diagnóza : kód:                     slovom: 
•	Dátum  stanovenia  diagnózy:
  Inoperabilný pokročilý  karcinóm
  Metastatické  ochorenie      	

•	Histopatologické  vyšetrenie:   ( vyplniť  podľa  dostupnosti informácií )

      Typ:  Svetlobunkový  karcinóm
                Papilárny  karcinóm    typ I      typ II
                Chromofóbny

      Grade:       Gx      G1     G2       G3       G4     G neurčený

       Stage:   pTx   pT1 pT2a  pT2b   pT3a  p T3b  pT3c pT4 pT neurčený 
                   pNx   p N0   p N1     p N2  
                    M0    M1                  
•	Pracovisko:
•	Dátum histopatologického vyšetrenia:
•	Poznámka:    	
•	Rozsah  ochorenia  v čase  stanovenia  diagnózy:                                                             TNM   štádium   I.    II.   III.   IV. 	
•	Lokalizácia  metastáz:  pľúca  kosti   mozog iné (pomenovať) 	
•	Použité  zobrazovacie diagnostické  metódy: 
    
            USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu,
            iné (pomenovať)
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   budú   rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby

•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis a záver)

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:

•	Prognostické  rizikové  faktory - určenie   rizikovej  skupiny :
                                                                                                                              Áno      Nie
            Hodnota  Karnofski..... (uviesť)             ........  menej ako 80?                                       
            Metastázy  vo dvoch  a viacerých orgánoch                                                         
            Interval kratší ako 12 mesiacov od diagnózy do začatia systémovej liečby?        
            LDH    .... mmol/l                       .... 1,5  násobok  normy ?                                             
            Hb ....g/l...........  menej  ako  fyziolog. hodnota  ?                                                              
            Korigované Ca      .... mmol/l    viac  ako   fyziologická  hodnota?                                        
 
Riziko:     nízke ............. žiadna  pozitívna  odpoveď   
                stredné ..........1-2 pozitívne  odpovede
                vysoké..........  3 a viac  pozitívnych odpovedí

•	Doterajšia  liečba : 
Výkon:                                                                  Dátum:                                                       
            Radikálna  nefrektómia                                                                           
            Funkčný parenchým  šetriaca  operácia 
            Embolizácia  nádorom  postihnutej  obličky           
            Bez  chirurgickej  liečby  ( karcinóm   chirurgicky  neresekovateľný)
            Resekcia  metastáz
             Radioterapia  metastáz
             Iná alternatívna liečba : napr.  radiofrekvenčná   ablácia,  kryoablácia.......
             Iná : pomenovať
             Žiadna  

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	

           Poistenec súhlasí so spracovaním osobných údajov  a údajov týkajúcich sa   zdravia zdravotnou poisťovňou na účely poskytovania zdravotnej starostlivosti. 
               Túto  skutočnosť poistenec potvrdil  v zdravotnej  dokumentácii svojím podpisom.

•	Dátum  vyplnenia  vstupných   údajov  protokolu:
Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu z obličkových  buniek (C64) č. 1

1.A - 1. línia, začiatok liečby

Schválenie na  základe zhodnotenia  vstupných  údajov, je  predkladaný  indikujúcemu lekárovi a RL spolu s časťou  – Základné  údaje.  
Žiadosť  o schválenie lieku	                          názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
interferón  alfa 2a   
nízke  riziko,
mts len  v pľúcach ,    neagresívny  priebeh 
	54420 ROFERON-A  inj 3x18MU / 0,6 ml		
	26782 ROFERON-A  sol inj 1x9 MU / 0,5 ml		
	26779 ROFERON-A  sol inj 1x3 MU / 0,5 ml		
	26780 ROFERON-A  sol inj 1x4,5MU / 0,5 ml		
sorafenib 
ak  liečba  cytokínmi   je kontraindikovaná
	36227 NEXAVAR    tbl flm 112x200mg		
pazopanib         
nízke a stredné  riziko	20582 VOTRIENT   tbl flm 90 x200mg
20584 VOTRIENT   tbl flm 30 x400mg
		
sunitinib                  
	35917 SUTENT 50 mg   cps  dur  30 x 50  mg		
	35916 SUTENT 25 mg   cps  dur  30 x 25  mg		
	35915 SUTENT 12,5 mg cps dur 30 x 12,5mg		
temsirolimus     
vysoké  riziko	46872 TORISEL 25 mg/ml  cif fol 1x1,2 ml/30 mg +1x1,8 ml  solv		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu  z obličkových  buniek (C 64) č. 1
1.B - 1. línia, pokračovanie liečby 

Zhodnotenie priebehu liečby,  jej  účinnosti ,  toxicity a podmienok pre  pokračovanie  v liečbe (3 –mesačný interval)

Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Doterajšia liečba  v 1. línii	Dátum začiatku liečby	Dátum kontroly   liečby
(na  základe  ktorej  sú  data   vkladané  do  protokolu)	
  Roferon			
  Nexavar			
  Sutent			
  Votrient			
  Torisel			

•	Zhodnotenie  účinnosti liečby :

            USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu,
            iné (pomenovať)                                                                                                                              
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   sú  rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby
•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis )

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:
•	Záver:  zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií, zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií:    
Parciálna  remisia  ( PR) :  
minimálne  30% pokles   súčtu   najdlhších  priemerov  (LD)  merateľných  lézií v porovnaní s úvodným  meraním

Stabilizácia (SD):  
nesplnenie   kritérií  pre  parciálnu  remisiu, pre  progresiu alebo pre kompletnú  remisiu	

•	Zhodnotenie  toxicity: 
Kardiovaskulárny systém
Gastrointestinálny   trakt
Nervový  systém
Koža  a podkožné tkanivo
Poruchy  funkcie obličiek
Hematologické  poruchy 
Endokrinný  systém
iné	Závažnosť  toxicity:

	•	Záver:

Toxicita:         
  nie      
  áno ......vyžaduje redukciu  dávky ? 
 
     nie 
     áno                                                                                                                                                                                                                             	

Poznámka:  slovné  zhodnotenie,  krátka  epikríza, iné, (miesto pre  doplnenie   údajov  podľa potreby)
Žiadosť  o schválenie lieku	                          názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
interferón  alfa 2a   
nízke  riziko,
mts len  v pľúcach ,    neagresívny  priebeh 
	54420 ROFERON-A  inj 3x18MU / 0,6 ml		
	26782 ROFERON-A  sol inj 1x9 MU / 0,5 ml		
	26779 ROFERON-A  sol inj 1x3 MU / 0,5 ml		
	26780 ROFERON-A  sol inj 1x4,5MU / 0,5 ml		
sorafenib 
ak  liečba  cytokínmi   je kontraindikovaná	36227 NEXAVAR    tbl flm 112x200mg		
pazopanib         
nízke a stredné  riziko	20582 VOTRIENT   tbl flm 90 x200mg
20584 VOTRIENT   tbl flm 30 x400mg		
sunitinib                  
	35917 SUTENT 50 mg   cps  dur  30 x 50  mg		
	35916 SUTENT 25 mg   cps  dur  30 x 25  mg		
	35915 SUTENT 12,5 mg cps dur 30 x 12,5mg		
temsirolimus     
vysoké  riziko	46872 TORISEL 25 mg/ml  cif fol 1x1,2 ml/30 mg +1x1,8 ml  solv		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko:  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:
Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:	
                      
Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.	

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu  z obličkových  buniek (C 64) č. 1

                                   2.A - 2. línia, začiatok liečby  

Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Doterajšia liečba  v 1. línii	Dátum začiatku liečby	Dátum ukončenia  liečby	
  Roferon			
  Nexavar			
  Sutent			
  Votrient			
  Torisel			

•	Dôvod  ukončenia  liečby  1. línie 

progresia  ( PD)
Zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií:    Minimálne  20% nárast súčtu najdlhších priemerov (LD)  alebo  objavenie  sa  1 alebo   viac  lézií 

toxicita vyžadujúca ukončenie liečby   
Kardiovaskulárny systém
Gastrointestinálny   trakt
Nervový  systém
Koža  a podkožné tkanivo
Poruchy  funkcie obličiek
Hematologické  poruchy 
Endokrinný  systém
       iné
rozhodnutie  pacienta 

Vyplňuje  sa,  ak  je  dôvodom   ukončenia liečby    progresia. Vyžaduje  sa  jej   zdokumentovanie. Údaje   slúžia  na  kontrolu   účinnosti  liečby  2.  línie.

USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu, iné (pomenovať)                                                                                                                              
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   sú  rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby
•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis )

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:

Žiadosť o schválenie  lieku 	názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
sorafenib 
po  liečbe  interferónom  alfa 2a	36227 NEXAVAR    tbl flm 112x200mg		
sunitinib                  
     po  liečbe  interferónom  alfa 2a	35917 SUTENT 50 mg   cps  dur  30 x 50  mg		
	35916 SUTENT 25 mg   cps  dur  30 x 25  mg		
	35915 SUTENT 12,5 mg cps dur 30 x 12,5mg		
pazopanib         
po  liečbe  interferónom  alfa 2a	20582 VOTRIENT   tbl flm 90 x200mg
20584 VOTRIENT   tbl flm 30 x400mg		
everolimus
po liečbe  sorafenibom, alebo, sunitinibom, alebo  pazopanibom	79395 AFINITOR   5 mg  tbl 30x5 mg
79398 AFINITOR 10 mg  tbl 30x10 mg		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko:  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	

Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 
	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.	

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu  z obličkových  buniek (C 64) č. 1

                                2.B - 2. línia, pokračovanie liečby  

Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Doterajšia liečba  v 2. línii	Dátum začiatku liečby	Dátum kontroly   liečby
( na  základe  ktorej  sú  data   vkladané  do  protokolu ošetrujúcim  onkológom)	
  Nexavar			
  Sutent			
  Votrient			
  Afinitor			

•	Zhodnotenie  účinnosti liečby 

  USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu,
  iné (pomenovať)                                                                                                                              
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   sú  rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby
•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis )

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:
•	Záver:  zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií:    
Parciálna  remisia  ( PR) :  
minimálne  30% pokles   súčtu   najdlhších  priemerov  (LD)  merateľných  lézií v porovnaní s úvodným  meraním

Stabilizácia (SD):  
nesplnenie   kritérií  pre  parciálnu  remisiu, pre  progresiu alebo pre kompletnú  remisiu	

•	Zhodnotenie  toxicity: 
Kardiovaskulárny systém
Gastrointestinálny   trakt
Nervový  systém
Koža  a podkožné tkanivo
Poruchy  funkcie obličiek
Hematologické  poruchy 
Endokrinný  systém
iné	•	Záver:

Toxicita:         
  nie      
  áno ......vyžaduje redukciu  dávky ?      nie 
                                                                    áno

Poznámka:  slovné  zhodnotenie,  krátka  epikríza, iné, (miesto pre  doplnenie   údajov  podľa potreby)

Žiadosť o schválenie  lieku 	názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
sorafenib 
po  liečbe  cytokínmi	36227 NEXAVAR    tbl flm 112x200mg		
sunitinib                  
po  liečbe  cytokínmi
	35917 SUTENT 50 mg   cps  dur  30 x 50  mg		
	35916 SUTENT 25 mg   cps  dur  30 x 25  mg		
	35915 SUTENT 12,5 mg cps dur 30 x 12,5mg		
pazopanib         
po  liečbe  cytokínmi	20582 VOTRIENT   tbl flm 90 x200mg
20584 VOTRIENT   tbl flm 30 x400mg		
everolimus
po liečbe  sorafenibom, alebo, sunitinibom, alebo  pazopanibom	79395 AFINITOR   5 mg  tbl 30x5 mg
79398 AFINITOR 10 mg  tbl 30x10 mg		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko:  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	

Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 
	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.	

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu  z obličkových  buniek (C 64) č. 1

                                   3.A - 3. línia, začiatok liečby  

Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Doterajšia liečba  v 2. línii	Dátum začiatku liečby	Dátum ukončenia  liečby	
  Nexavar			
  Sutent			
  Votrient			

•	Dôvod  ukončenia  liečby  2. línie 

progresia  ( PD)
Zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií:    Minimálne  20% nárast súčtu najdlhších priemerov (LD)  alebo  objavenie  sa  1 alebo   viac  lézií 

toxicita vyžadujúca ukončenie liečby   
Kardiovaskulárny systém
Gastrointestinálny   trakt
Nervový  systém
Koža  a podkožné tkanivo
Poruchy  funkcie obličiek
Hematologické  poruchy 
Endokrinný  systém
       iné
rozhodnutie  pacienta 	

Vyplňuje  sa,  ak  je  dôvodom   ukončenia liečby    progresia. Vyžaduje  sa  jej   zdokumentovanie. Údaje   slúžia  na  kontrolu   účinnosti  liečby  3.  línie.

USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu, iné (pomenovať)                                                                                                                              
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   sú  rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby
•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis )

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:
	
Žiadosť o schválenie  lieku 	názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
everolimus
po liečbe interferónom   alfa 2a  v 1. línii a  sorafenibom alebo, sunitinibom, alebo  pazopanibom v 2.  línii	79395 AFINITOR   5 mg  tbl 30x5 mg		
	79398 AFINITOR 10 mg  tbl 30x10 mg		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko:  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	

Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 
	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.

Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí  a kontrole liečby karcinómu  z obličkových  buniek (C 64) č. 1

                                3.B - 3. línia, pokračovanie liečby  

Základné  údaje o poistencovi:
•	Meno a priezvisko  poistenca:
	
•	Rodné  číslo :
	
•	Adresa  trvalého  bydliska

•	Telefonický   kontakt:
•	Mailový  kontakt:	

Doterajšia liečba  v 3. línii	Dátum začiatku liečby	Dátum kontroly   liečby
( na  základe  ktorej  sú  data   vkladané  do  protokolu ošetrujúcim  onkológom)	
  Afinitor			

•	Zhodnotenie  účinnosti liečby 

  USG CT MR  Rtg hrudníka, scintigrafické vyšetrenie skeletu,
  iné (pomenovať)                                                                                                                              
Vybrať a popísať  tie, kde  je  zdokumentované  MTS  postihnutie a  ktoré   sú  rozhodujúce  pre   hodnotenie  účinnosti  liečby
•	Výsledok  vyšetrení: (vložiť  popis )

•	Pracovisko:
•	Dátum vykonania zobrazovacej  metódy:
•	Poznámka:
•	Záver:  zhodnotenie podľa   RECIST   kritérií:    
Parciálna  remisia  ( PR) :  
minimálne  30% pokles   súčtu   najdlhších  priemerov  (LD)  merateľných  lézií v porovnaní s úvodným  meraním

Stabilizácia (SD):  
nesplnenie   kritérií  pre  parciálnu  remisiu, pre  progresiu alebo pre kompletnú  remisiu

•	Zhodnotenie  toxicity: 
Kardiovaskulárny systém
Gastrointestinálny   trakt
Nervový  systém
Koža  a podkožné tkanivo
Poruchy  funkcie obličiek
Hematologické  poruchy 
Endokrinný  systém
iné	•	Záver:

Toxicita:         
  nie      
  áno ......vyžaduje redukciu  dávky ?      nie 
                                                                    áno

Poznámka:  slovné  zhodnotenie,  krátka  epikríza, iné, (miesto pre  doplnenie   údajov  podľa potreby)

Žiadosť o schválenie  lieku 	názov  lieku  	žiadaný počet  balení	
everolimus
po liečbe interferónom   alfa  v prvej  línii a  sorafenibom alebo, sunitinibom, alebo  pazopanibom v II.  línii	79395 AFINITOR   5 mg  tbl 30x5 mg		
	79398 AFINITOR 10 mg  tbl 30x10 mg		
Na  obdobie:		
Dávkovanie:		

Ošetrujúci / navrhujúci  lekár:     
•	meno, priezvisko:  
•	kód lekára: 
•	pečiatka  a  podpis	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	

Indikujúci  lekár centra:
•	meno, priezvisko  
•	kód lekára: 
	
•	názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  

•	IČO:	
•	telefónne číslo:
•	číslo faxu:
•	emailová adresa:	
Vyjadrenie  indikujúceho   lekára :
Súhlas  s  indikáciou  
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Nesúhlas  s indikáciou , zdôvodnenie:
Dátum:
Podpis  a pečiatka:

Revízny  lekár      miesto  pre  záznamy   RL:

Dátum  rozhodnutia: 
Evidenčné   číslo vydaného  súhlasu / nesúhlasu  s úhradou:.
Iné:
Podpis  RL: 

Stanovisko k úhrade  lieku  je  vydávané  na  samostatnom  tlačive danej  poisťovne.