Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole biologickej  liečby migrény 
				
Liečba
				
  začiatok liečby	
  pokračovanie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        
kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              
kód PZS:
	
Telefónne číslo,  emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  
	
Rodné číslo: 	
Adresa trvalého pobytu: 

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Dávkovanie: 	
Počet balení:                                                         obdobie:	
Diagnóza podľa MKCH:  
                          slovom:  	

I.	Časť

Žiadosť o začatie biologickej  liečby migrény

Dátum stanovenia diagnózy: .................................
Počet migrenóznych dní za posledný mesiac pred zahájením  biologickej liečby : ..............         

Predchádzajúca profylaktická liečba:
	Dátum začatia liečby	Doba trvania liečby	Dôvod ukončenia liečby	Kontraindikácia
liečby	
Metoprolol					
Naproxén					
Pizotifén					
Topiramát					
Amitriptylín 					

Splnenie EHF (European Headache Federation) odporúčaní [1.ataky migrény spôsobujú zneschopnenie pacienta na 2 a viac dní v mesiaci; 2.optimalizovaná akútna liečba nebráni začatiu profylaktickej liečby; 3.pacient je ochotný denne užívať liečbu; 4.existuje riziko nadužívania akútnej liečby, aj napriek jej účinnosti (profylaktické lieky nie sú vhodné na liečbu bolesti hlavy spôsobenej nadmerným užívaním liekov určených na liečbu bolesti)]:
 	áno
 	nie

Gradivita:
 	áno
 	nie

Epikríza: 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odôvodnenie liečby:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:      

Dátum: .................................
II.	
Časť

Pokračovanie  biologickej liečby migrény po prvých 3 mesiacoch od jej začatia

Dátum začatia liečby: ........................

Počet migrenóznych dní za mesiac pred začatím liečby: ..............

Počet migrenóznych dní za 1. mesiac počas liečby: ...............
Počet migrenóznych dní za 2. mesiac počas liečby: ...............
Počet migrenóznych dní za 3. mesiac počas liečby: ...............

Hodnotenie efektu liečby:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                          

Dátum: ................................. 

III.	Časť

Ďalšie pokračovanie  biologickej liečby migrény

Dátum začatia liečby: ........................

Počet migrenóznych dní za mesiac pred začatím liečby: .............. 

Počet migrenóznych dní za ostatných šesť mesiacov liečby : 

Mesiac...................  Počet migrenóznych dní..................
Mesiac.................... Počet migrenóznych dní..................
Mesiac...................  Počet migrenóznych dní..................
Mesiac.................... Počet migrenóznych dní..................
Mesiac...................  Počet migrenóznych dní..................
Mesiac.................... Počet migrenóznych dní..................

Hodnotenie efektu liečby:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:           

Dátum: .................................