Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby
hepatocelulárneho karcinómu
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

Liek:
  Nexavar L01XE05

Liečba:
	 Primárne chirurgicky neliečiteľné ochorenie 
 Pokročilého ochorenie

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:...............................operácia ne/vhodná:............... dátum...................
TNM v čase diagnózy:..............................  typ:.................. stupeň: ..............................

Doterajšia liečba
 operácia
 chemoterapia 
 iné

Predchádzajúca liečba 
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby...........................................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  PS

Ascites                                                                  Encefalopatia

 0                                                                          0
 reverzibilný                                                          mierna
 irevezibilný                                                          zreteľná

Rozsah postihnutia pečeňového parenchymu 
Child Pugh skóre
 trieda A
 trieda B
 trieda C

3.	Zobrazovacie metódy 

  RTG vyšetrenie hrudníka
dátum:     ............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie hrudníka
dátum:     ............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  RTG vyšetrenie brucha
dátum:      ............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

  MR vyšetrenie brucha 
dátum:      ............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Biochemické parametre

leukocyty	x109/l     	
hemoglobín	g/l                       	
trombocyty	x109/l	
Protrombínový čas INR	Sec	
bilirubín	μmol/l	
kreatinín	μmol/l	
AST	μkat/l	
ALT	μkat/l	
ALP	μkat/l	

5.	Údaje o doterajšej liečbe (v prípade pokračovania liečby)

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola  dôvodom na prerušenie liečby

Hladina AFP – norma /od...........do.........../

Pri začatí liečby........................................................./dátum.............
                      
Maximálny pokles počas liečby............. .................../dátum...............
                      
Posledné vyšetrenie............ ...................................../dátum...............

7.	Typ navrhovanej liečby

Nexavar
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:................................................................................................................

dávkovanie: 800 mg denne (2x400 mg)................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................