Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby
karcinómu hlavy a krku
	
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

Liek
  Erbitux L01XC06
  iné ..............................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Iná doterajšia liečba 
 operácia
 rádioterapia
 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby..........................................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	Zobrazovacie metódy

a)
  RTG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI hrudníka
dátum:	..............................  

hodnotenie nálezu
  pozitívny
  negatívny

b)
  USG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI brucha

dátum:	..............................  

hodnotenie nálezu
  pozitívny
  negatívny

4.	Základné aktuálne hematologické parametre:

erytrocyty:		
hemoglobín:		
leukocyty:		
trombocyty:		

5.	Údaje o doterajšej liečbe Erbituxom v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:.........................................................
v dávke: 400 mg/ m²-250mg/ m²				
počet podaných týždenných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................

hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby po ukončení troch mesiacov liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu:
        
Lokálny nález v oblasti hlavy a krku
 ORL, alebo stomatochirurgické vyšetrenie
Popis:......................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum:..................................
+ k žiadosti pripojiť kópiu ORL alebo stomatochirurgického nálezu

  RTG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI 
  USG v oblasti hlavy a krku: 
Popis:........................................................................................................................................................................................................................................................... 

 A1

Dátum: ................................

7.	Posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby
 
   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

Postihnutý systém 
 koža                     
 sliznice                       
 krvotvorný 
 iný:.....................................................

1.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Erbitux konkomitantne s rádioterapiou lokoregionálne v dávkach pre pacienta s povrchom tela:.......... m² 
 režim konkomitantnej rádioterapie:............................................
 počiatočná dávka 400 mg/m².....................................................
 udržiavacia dávka 250 mg/m².....................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................