Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  27......   

Protokol o začatí a kontrole liečby 
karcinómu hrubého čreva
								
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

Liek
 Avastin L01XC07 
 Erbitux L01XC06 
 Vectibix L01XC08
 
Liečba
 Neoadjuvantná liečba
 Adjuvantná liečba
 Liečba pokročilého ochorenia
Línia....................................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Iná doterajšia liečba 
 operácia
 rádioterapia
 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba neoadjuvantná
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby.....................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Prediktívne faktory, biochemické markery

Expresia EGFR receptorov    
 ÁNO      
 NIE  
pracovisko:.....................................................................................................................

onkomarkery
 CEA:      
.................. posledné vyšetrenie (dátum)
.................. predchádzajúce vyšetrenie (dátum)	             
 CA 19-9:
................... posledné vyšetrenie (dátum)
..................  predchádzajúce vyšetrenie (dátum)	               

KRAS              
 ÁNO      
 NIE  
pracovisko:.....................................................................................................................

NRAS              
 ÁNO      
 NIE  
pracovisko:.....................................................................................................................

5.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................

Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

7.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Avastin 
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Erbitux  
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Vectibix 
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................