Zdravotná poisťovňa: Union zdravotná poisťovňa, a. s.
Kód zdravotnej poisťovne:  27

Protokol o začatí a kontrole liečby 
karcinómu pľúc
		                 			
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
									
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

Liek
 Tarceva L01XE03
 Avastin L01XC07
 Iressa L01XE02
 Alimta L01BA04
 Pemetrexed Sandoz L01BA04

Liečba
	 Adjuvantná liečba
 Liečba pokročilého ochorenia
Línia....................................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................
Histologický nález: ........................................................................................................
Potvrdená mutácia EGFR-TK, BRAF, ALK:  áno      nie      nevyšetrené

Iná doterajšia liečba 

 operácia

 rádioterapia

 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba 1. línie:
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby.....................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

Hemoptýza
 ÁNO
 NIE

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

CNS metastázy
 ÁNO     
 NIE                                           

 Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

5.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

Myelosupresia 3. stupňa   
 áno   
 nie   
Myelosupresia 4. stupňa 
 áno   
 nie   
Neutropénia 3. stupňa   
 áno   
 nie   
Neutropénia 4. stupňa 
 áno   
 nie   

6.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Tarceva
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Avastin
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Alimta
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Pemetrexed Sandoz
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Iressa
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................
Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................