Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby hereditárneho angioedému

Liečba					
 začatie liečby				
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I. časť

Žiadosť o súhlas s liečbou liekom   FIRAZYR (icatibantum)
                                                        RUCONEST (konestat alfa) 

Diagnóza: Hereditárny angioedém

Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Kritériá diagnózy pre indikáciu liečby:

Anamnéza: 
  opakované nealergické opuchy podkožia                  
  opakované nealergické opuchy slizníc 
      (vrátane anamnézy brušných kolík – až do obrazu náhlej príhody brušnej) 
  laryngoedému alebo edému dýchacích ciest 

(Na indikáciu stačí jeden z uvedených klinických prejavov. Frekvencia nie je podstatná!)

Laboratórne kritériá: 
C1-Inhibítor kvantitatívne i kvalitatívne 
diagnóza potvrdená vyšetrením zložiek komplementového systému 

Predchádzajúca liečba: 
  liečba analógmi androgénov bez efektu 
  liečba analógmi androgénov s prítomnosťou vedľajších účinkov 
      (hepatopatie, androgénny efekt u žien)

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

.......................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu odd.

Dátum: .................................