Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby 
hyperfenylalaninémie
								
Liečba:					
 začatie liečby  
 stanovenie odpovede na liečbu a pokračovanie liečby
			
Meno, priezvisko a špecializácia ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:
	
ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

	Kuvan	

A. Diagnóza – forma:

   Fenylketonúria  	   Deficit BH4 (tetrahydrobiopterínu)	

B. Doterajší priebeh ochorenia

1. Dátum stanovenia diagnózy: 
2. Hladina fenylalanínu pred liečbou (µmol/l):

C. Zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

D. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že .......................................... je schopný plnej spolupráce počas liečby.

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

E. Súhlas pacienta/zákonného zástupcu s liečbou

Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.  

Podpis pacienta alebo zákonného zástupcu: 	                Dátum: ...............................

II. časť

Stanovenie odpovede na liečbu a žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

A. Vyšetrenia – stanovenie odpovede na liečbu

Laboratórne vyšetrenie	Pred liečbou	1. týždeň
Dávka 10mg/kg/deň	2. týždeň
Dávka 15 mg/kg/deň	3. týždeň
Dávka 20 mg/kg/deň	4. týždeň
Dávka 20 mg/kg/deň	Dosiahnutie cieľových hodnôt pre daný vek (áno/nie)	≥ 30 % zníženie hladín fenylalanínu v sére (áno/nie)	
Hladina fenylalanínu (μmol/l)								
 
Ak sa dosiahnu cieľové hodnoty, nie je nutné pokračovať vo vstupnom vyšetrení. Dostatočná odpoveď je ≥30 percentné zníženie krvných hladín fenylalanínu oproti hodnotám pred liečbou alebo dosiahnutie cieľových hodnôt stanovených lekárom (4 – 6 rokov 120 – 360 μmol/l, 7 – 12 rokov       120 – 360 μmol/l, 13 – 15 rokov 120 – 500 μmol/l, 16 – 18 rokov 120 – 700 μmol/l, nad 18 rokov     120 – 900 μmol/l).

Stanovenie konečnej dávky pre pacienta ( mg/kg/deň ):................................................
alebo
Ukončenie liečby ( pri nedosiahnutí požadovaných terapeutických krvných hladín fenylalanínu  po 4-týždňovej liečbe): ..................................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu:

......balení lieku Kuvan tbl. sol. .......(ŠÚKL kód........), potrebných na .......mesiace liečby

Dátum: ...............................                 Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára