Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa
   Kód zdravotnej poisťovne: 27

Protokol o začatí, kontrole a zmene liečby
juvenilnej idiopatickej artritídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 zmena biologickej liečby	
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

Dátum: ..............................
I.časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Orencia (abatacept) L04AA24
  Roactemra(tocilizumab) L04AC07

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Objektívne parametre pre zahájenie biologickej  liečby u pacienta s JIA (Cor set  kritériá)

	na začiatku liečby	
počet aktívnych kĺbov		
počet kĺbov s obmedzením funkcie resp. jej stratou		
VAS  hodnotenia stavu lekárom		
VAS hodnotenia stavu rodičom, resp. pacientom		
Dotazník funkčného stavu (CHAQ)
(4-škálová stupnica hodnotenia od O-najlepšie až 3)		
FW		
CRP		

Vyšetrované kĺby                               

Kĺb	Vpravo	Vľavo	
	Opuch	bolesť	obm. pohybu	opuch	bolesť	obm. pohybu	
Temp. man.							
SC							
Acro clav.							
Rameno							
Lakeť							
Zápästie							
MCP 1							
MCP 2							
MCP 3							
MCP 4							
MCP 5							
PIP  1							
PIP  2   							
PIP  3							
PIP  4							
PIP 5							
DIP 2							
DIP 3							
DIP 4							
DIP 5							
Bedrový kĺb  nie opuch							
Koleno							
Členok							
Subt. kĺb   nie opuch							
Tarsál. kĺb							
MTP 1							
MTP 2							
MTP 3							
MTP 4							
MTP 5							
PIP 1							
PIP 2							
PIP 3							
PIP 4							
PIP 5							
SI-kĺb							
Lumbar.chrbtica							
Hrudná chrbtica							
Krčná  chrbtica							
Spolu:							

VAS hodnotenia lekárom 

VAS hodnotenia zákonným zástupcom dieťaťa     

Súhrn doterajšej medikamentóznej liečby:

Uvedie liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DOTAZNÍK PRED anti-TNF liečbou
1.	Závažné ochorenie v rodine vrátane tbc:
2.	Infekčné choroby vrátane varicella:
3.	Stav očkovania:
4.  Menarché:						   dátum poslednej menštruácie:

Výška:                        	Hmotnosť:               	Tanner score: M              	P	

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg hrudníka, tuberkulínového testu ,IGRA testu )
V prípade zmeny biologickej  liečby nie je potrebné pneumologické vyšetrenie ako pri zahájení (ak bolo uskutočnené komplexné pneumologické vyšetrenie pri zahájení prvej biologickej liečby a pacient je pravidelne kontrolovaný pneumológom) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 

Anti HIV:                                           anti-HCV:                                   HBsAg:

CRP:             	FW:	

Hematologické parametre:
KO:	Hb:	Ht:	Ery:	Leu:	Tro:	

Dif. KO:
Neutrofily:	Eozinofily:	Bazofily:	
Monocyty:	Lymfocyty:		

ANA:	anti DNA:	

IgG	IgA	IgM	

Biochemické parametre:

celk. bielk:	urea:	kreat:	albumín:	cholesterol:	
AST:	ALT:	GMT:	ALP:	glykémia:_	
Na:	K:	Ca:			

Moč chemicky a sediment: 

5. Vyhlásenie lekára:

Vyhlasujem, že som poučil pacienta o možnom prínose liečby, o spôsobe jeho podávania a o možných nežiaducich účinkoch lieku v tomto rozsahu:

Dátum:                                                                                  Podpis:

6. Informovaný súhlas rodiča a pacienta:
Vyhlasujem, že som bol v uvedenom rozsahu oboznámený s možnými prínosmi a rizikami liečby, spôsobom jeho podávania a že mi nie sú známe žiadne okolnosti, ktoré by na základe tohto oboznámenia bránili začatiu liečby  liekom. 

V priebehu liečby budem informovať lekára o každej zmene v zdravotnom stave ako aj o každej hospitalizácii aj zdanlivo nesúvisiacej s ochorením.

S navrhovanou liečbou súhlasím

Dátum:                                                                                  Podpis:

7.Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 

Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatiu.

Dátum:                                                                                  Podpis:

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie/ukončenie liečby pri dg juvenilná  artritída liekom
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Orencia (abatacept) L04AA24
  Roactemra(tocilizumab) L04AC07

Meno a priezvisko pacienta:                                          ošetrujúci reumatológ:

Rodné číslo:
ZP pacienta:                                                                   hmotnosť pacienta:

Zahájenie liečby:
Hodnotenie aktivity choroby podľa Core Setu (Arthritis  Rheumatism.1997,40,7, s.1202-1209).
                                                Na začiatku liečby               Po ....  mesiacoch liečby
Počet aktívnych kĺbov			
Počet kĺbov s obm. funkcie			
VAS hodnotenia lekárom			
VAS hodnotenia rodičom			
CHAQ			
FW			
CRP			

Hodnotenie liečby  rodičom (pacientom)
•	veľmi dobrá
•	dobrá
•	priemerná
•	nedostatočná

Hodnotenie lekárom podľa Core Setu
•	účinná
•	čiastočný efekt
•	neúčinná

Výskyt nežiadúcich účinkov liečby
   Áno 		   Nie 

Záver:	Odporúčam pokračovať v liečbe   po 		mes.
Neodporúčam pokračovať v liečbe – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:

Dátum: 

odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
kód ošetrujúceho lekára

III. časť

Zmena biologickej liečby juvenilnej idiopatickej artritídy
				
Z preparátu                                                    Na preparát
 Enbrel(etanerceptum) L04AB01            Enbrel(etanerceptum) L04AB01          
 Humira(adalimumabum) L04AB04        Humira(adalimumabum) L04AB04      
 Orencia(abaceptum) L04AA24              Orencia(abaceptum) L04AA24
RoActemra(tocilizumabum)L04AC07   RoActemra(tocilizumabum)L04AC07

Meno a priezvisko pacienta:           

Adresa trvalého pobytu pacienta:                                       

Rodné číslo pacienta:                                       ZP pacienta:                                                                    

Ošetrujúci reumatológ:

Hmotnosť pacienta: 

Doterajšia biologická liečba:      
preparát                                       od                        do                       dôvod vysadenia
1................................................       ....................        ...................   .............................           
2................................................       ....................        ...................   .............................           
3................................................       ....................        ...................   .............................           

Dôvod pre  zmenu biologickej liečby :
   neúčinnosť        strata účinnosti   nežiaduce účinky     iné:
..............................................................................................................................

Súčasná medikácia:.............................................................................................

Hodnotenie aktivity choroby podľa Core Setu (Arthritis  Rheumatism.1997,40,7, s.1202-1209).

Aktivita ochorenia			             
										
Počet aktívnych kĺbov 					

Počet kĺbov s obm.  funkcie	

VAS hodnotenia lekárom

VAS hodnotenia rodičom

CHAQ                                        
 
FW                                        

CRP                                        

                                               
                                                     Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
 Dátum