Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa
Kód zdravotnej poisťovne: 27

Protokol o začatí, kontrole a zmene liečby
psoriatickej artritídy 
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 zmena biologickej liečby	
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

   Dátum: ..............................

I.časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Remsima (infliximabum) L04AB02
  Inflectra (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04
  Simponi (golimumabum) L04AB06
  Cosentyx (sekukinumab) L04AC10

PsA (rtg. štádium, funkčné postihnutie, aktivita ochorenia, periférne postihnutie, axiálne postihnutie, orgánové postihnutie, začiatok ochorenia, komplikácie):

........................................................................................................................................ 

........................................................................................................................................ 

 	Vpravo	Vľavo	
 	bolesť	Opuch	bolesť	opuch	
Rameno	 	 	 	 	
Lakeť	 	 	 	 	
Zápästie	 	 	 	 	
MCP I	 	 	 	 	
MCP II	 	 	 	 	
MCP III	 	 	 	 	
MCP IV	 	 	 	 	
MCP V	 	 	 	 	
PIP I	 	 	 	 	
PIP II	 	 	 	 	
PIP III	 	 	 	 	
PIP IV	 	 	 	 	
PIP V	 	 	 	 	
Koleno	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	
Celkovo	 	 	 	 	

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia pacientom 
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia lekárom 
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

ranná stuhnutosť:..................hod...................min. 
Počet bolestivých   kĺbov:   
Počet opuchnutých kĺbov:                                          

VAS celkového hodnotenia aktivity pacientom - výsledok v mm:              

DAS28 :
BASDAI (iba pri psoriatickej spondylopatii):

Postihnutie kože  psoriázou :   mierne     stredne závažné       závažné

Súhrn doterajšej a súčasnej medikamentóznej liečby: 
Uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby a dôvod ukončenia 

Liek                     začiatok liečby               ukončenie liečby                dôvod ukončenia

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………….......

................................................................................................................................……

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby: 

FW: ...........................             CRP: .........................

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg hrudníka, tuberkulínového testu ,IGRA testu )
V prípade zmeny biologickej  liečby nie je potrebné pneumologické vyšetrenie ako pri zahájení (ak bolo uskutočnené komplexné pneumologické vyšetrenie pri zahájení prvej biologickej liečby a pacient je pravidelne kontrolovaný pneumológom) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 

Hematologické parametre:
HGB:...................   Htk:...............   Ery: .................   Leu:................. Trombo:..............
Dif.KO:................   Mono:...................    Lymfo:................   Granulocyty: .....................

Biochemické parametre: 
Urea:...............  Kreatinín:................. Celkové bielkoviny: ............   Albumín: ..............
AST.................  ALT........................   GMT ..................................   ALP ..................... 
glykémia ................ cholesterol .................   HDL cholesterol................  TG................

moč chemicky a sediment:.............................................................................................

ANA: .........................    anti-DNP:............................ 

Anti-HIV :......................       HbsAg: ........................        anti-HCV: .............................

výška: .............. cm      váha: ............... kg 

Vyhlásenie lekára: 
Vyhlasujem, že som vykonal poučenie pacienta o predpokladanom prínose biologickej liečby, o spôsobe podávania biologického preparátu a možných nežiadúcich účinkoch liečby. 

Dátum:                                                               Podpis a odtlačok pečiatky:   

Súhlas pacienta s liečbou:
Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.

Dátum:                                                                  Podpis pacienta:

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 

Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:                                                                    Podpis pacientky: 

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: ..............................
II. časť

Pokračovanie liečby pri psoriatickej artritíde
  Enbrel  (etanercept )  L04AB02
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Remsima  (infliximabum) L04AB02
  Inflectra  (infliximabum) L04AB02
  Humira  (adalimumabum) L04AB04
  Simponi  (golimumab) L04AB06
  Cosentyx (sekukinumab) L04AC10

Meno a priezvisko pacienta:			       

Ošetrujúci reumatológ:

Adresa trvalého pobytu pacienta:					

Rodné číslo pacienta:					ZP pacienta:					
Začatá liečba – dátum:                                                 Hmotnosť pacienta:

Súčasná medikácia:....................................................................................................		
 
Aktivita ochorenia			         pred začatím liečby     po..... mesiacoch liečby
											
DAS28						

BASDAI (iba pri axiálnom postihnutí)	

FW

CRP

Hodnotenie aktivity PsA pacientom (VAŠ)                                         

Hodnotenie aktivity PsA lekárom (VAŠ)                                                  

Hodnotenie liečby pacientom:

	veľmi dobrá		       dobrá		        priemerná	       nedostatočná

Psoriáza	  	ústup		zlepšenie		zhoršenie	

Nežiaduce účinky liečby: 		 nie				          áno 

Záver:   odporúčam pokračovanie liečby .................. po ............ mesiacoch
             neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Dátum: 
odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                   kód ošetrujúceho lekára                         

III. časť

Zmena biologickej liečby pri psoriatickej artritíde
Z preparátu:                                                     Na preparát: 
  Enbrel  (etanercept )  L04AB02                   Enbrel  (etanercept )  L04AB02
  Remicade (infliximabum) L04AB02             Remicade (infliximabum) L04AB02
  Remsima  (infliximabum) L04AB02             Remsima  (infliximabum) L04AB02
  Inflectra  (infliximabum) L04AB02               Inflectra  (infliximabum) L04AB02
  Humira  (adalimumabum) L04AB04            Humira  (adalimumabum) L04AB04
  Simponi  (golimumab) L04AB06                  Simponi  (golimumab) L04AB06
  Cosentyx (sekukinumab) L04AC10	           Cosentyx (sekukinumab) L04AC10

Meno a priezvisko pacienta:			       

Adresa trvalého pobytu pacienta:	

Rodné číslo pacienta:					ZP pacienta:	

Ošetrujúci reumatológ:				

Doterajšia biologická liečba:   

Liek:                                              od:                do:               dôvod vysadenia                     
1...................................................      ................     ............  ..................................... 2...................................................     .................     ...........  .......................................
3...................................................     .................      ...........  ........................................ 

Dôvod pre zmenu biologickej liečby 

    neúčinnosť                strata účinnosti         nežiaduce účinky        iné 

Súčasná medikácia: ..............................................................................................

Aktivita ochorenia aktuálne 			         
											
DAS28						

BASDAI (iba pri axiálnom postihnutí)	

FW

CRP

Hodnotenie aktivity PsA pacientom (VAŠ)                                         
Hodnotenie aktivity PsA lekárom (VAŠ)                                                  

Hodnotenie liečby pacientom:

	veľmi dobrá		       dobrá		        priemerná	       nedostatočná

Psoriáza	  	ústup		zlepšenie		zhoršenie	

Dátum: 

odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                   kód ošetrujúceho lekára