Zdravotná poisťovňa: Union zdravotná poisťovňa
Kód zdravotnej poisťovne: 27

Protokol o začatí, kontrole a zmene liečby
reumatoidnej artritídy
	Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 zmena biologickej liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

  Dátum:.................

I.časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanercept) L04AB01                  Remicade (infliximab) L04AB02
  Remsima (infliximab) L04AB02               Inflectra (infliximab) L04AB02
  Humira (adalimumab) L04AB04              Mabthera (rituximab) L01XC02
  Orencia (abaceptum) L04AA24               RoActemra (tocilizumab) L04AC07
  Cimzia (certolizumab) L04AB05              Simponi (golimumab) L04AB06
  Kineret  (anakinra) L04AC03                   Olumiant  (baricitinib) L04AA37

Diagnóza  RA: ......................................................................................................... (rtg. štádium,  začiatok, prítomnosť reumatoidného faktora, aktivita,  funkčný stav)

 	Vpravo	vľavo	
 	bolesť	opuch	bolesť	opuch	
Rameno	 	 	 	 	
Lakeť	 	 	 	 	
Zápästie	 	 	 	 	
MCP I	 	 	 	 	
MCP II	 	 	 	 	
MCP III	 	 	 	 	
MCP IV	 	 	 	 	
MCP V	 	 	 	 	
PIP I	 	 	 	 	
PIP II	 	 	 	 	
PIP III	 	 	 	 	
PIP IV	 	 	 	 	
PIP V	 	 	 	 	
Koleno	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	
Celkovo	 	 	 	 	
VAS bolesti pacienta
-----------------------------------------------------------------------                         mm
žiadna                                                                  neznesiteľná

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia pacientom 
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia lekárom
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

únava za posledný týždeň   0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 
                                           ( 0 žiadna , 10 najväčšia predstaviteľná)

ranná stuhnutosť                  hod.             min. 

Počet bolestivých kĺbov:       
Počet opuchnutých kĺbov:                                              
FW:
VAS celkového hodnotenia aktivity pacientom - výsledok v mm:              
Vypočítané DAS28 skóre:                 

Automatická kalkulácia DAS28 je dostupná na 
http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/DAS28calc.htm

Súhrn doterajšej bazálnej  liečby:
liek                     začiatok liečby              ukončenie liečby                dôvod ukončenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
V prípade žiadosti o liečbu biologickými liekmi 2. línie – predchádzajúca biologická liečba liekmi 1. línie
Liek                     začiatok liečby              ukončenie liečby                dôvod ukončenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………
Súčasná  medikamentózna  liečba     

Liek                                 začiatok liečby                                                                                                                                        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby

FW:………..………………                CRP: ……………….

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg. snímky hrudníka, tuberkulínového testu, IGRA testu). V prípade zmeny biologickej liečby  nie je potrebné pneumologické vyšetrenie ako pri zahájení (ak bolo uskutočnené komplexné pneumologické vyšetrenie pri zahájení prvej  biologickej liečby a pacient je pravidelne kontrolovaný pneumológom).

KO:  Hb:…………  Htk:………….  Ery:…………….Leu:…………….Trombo:…..	

Dif. KO:          Mono…………… Lymfo…………… Granulocyty ………………… 

AST:……………ALT:…………GMT:………….. ALP:………………kreatinin........

celkové bielkoviny.................albumíny.............

moč chemicky a sediment:…………………………………………………………… 

ANA:  ………anti DNP:…………

Anti HIV:………………. HBsAg:……………………anti-HCV……………..………

výška:............................cm                     hmotnosť:...............................kg

RTG snímky ruky AP, nohy AP: 

Vyhlásenie lekára:
Vyhlasujem, že som vykonal poučenie pacienta o predpokladanom prínose  biologickej liečby, o spôsobe jeho podávania  a o možných nežiaducich účinkoch lieku.

Dátum:................................                            Podpis:...................................

Súhlas pacienta s liečbou:
Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.

Dátum:................................                            Podpis:...................................

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:................................                            Podpis:...................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie  liečby reumatoidnej artritídy
    
  Enbrel (etanercept) L04AB01                  Remicade (infliximab) L04AB02
  Remsima (infliximab) L04AB02               Inflectra (infliximab) L04AB02
  Humira (adalimumab) L04AB04              Mabthera (rituximab) L01XC02
  Orencia (abaceptum) L04AA24               RoActemra (tocilizumab) L04AC07
  Cimzia (certolizumab) L04AB05              Simponi (golimumab) L04AB06
  Kineret  (anakinra) L04AC03                   Olumiant  (baricitinib) L04AA37

Meno a priezvisko pacienta:                      

Ošetrujúci reumatológ:

Adresa trvalého pobytu pacienta:                                       

Rodné číslo pacienta:                                       Hmotnosť pacienta: 

ZP pacienta:                                                      Liečba začatá – dátum:              

Súčasná medikácia:

Aktivita ochorenia			         pred začatím liečby     po..... mesiacoch liečby
										
Počet bolestivých kĺbov (0-28)					

Počet opuchnutých kĺbov (0-28)	

FW

VAS podľa pacienta

DAS28 skóre                                         

Zmena DAS28 od začiatku liečby:                                                                                  

Terapeutická odpoveď podľa EULAR:            dobrá           priemerná               žiadna
                                                              
Hodnotenie lekára k dávke a intervalu podávania:         účinná            neúčinná

Nežiaduce účinky liečby:                 nie                     áno   
Záver:          Odporúčam pokračovanie liečby              po              preparátom  

                       Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:                  Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára

 Dátum                                                        Kód ošetrujúceho lekára                          

III. časť

Zmena biologickej  liečby reumatoidnej artritídy
				
Z preparátu                                                    Na preparát
 Enbrel(etanercept) L04AB01             Enbrel(etanercept) L04AB01          
 Remicade (infliximab) L04AB02        Remicade (infliximab) L04AB02
 Remsima (infliximab) L04AB02         Remsima (infliximab) L04AB02 
 Inflectra (infliximab) L04AB02           Inflectra (infliximab) L04AB02    
 Humira(adalimumab) L04AB04         Humira(adalimumab) L04AB04      
 Cimzia (certolizumab) L04AB05        Cimzia (certolizumab) L04AB05
 Simponi (golimumab) L04AB06         Simponi (golimumab) L04AB06
RoActemra(tocilizumab)L04AC07      RoActemra(tocilizumab)L04AC07
 Orencia(abaceptum) L04AA24            Orencia(abaceptum) L04AA24
 Mabthera (rituximab) L01XC02           Mabthera (rituximab) L01XC02 
 Kineret (anakinra) L04AC03                Kineret (anakinra) L04AC03

  Olumiant  (baricitinib) L04AA37         Olumiant  (baricitinib) L04AA37

Meno a priezvisko pacienta:           

Adresa trvalého pobytu pacienta:                                       

Rodné číslo pacienta:                                       ZP pacienta:                                                                    

Ošetrujúci reumatológ:

Doterajšia biologická liečba:      
preparát                                       od                        do                       dôvod vysadenia
1................................................       ....................        ...................   .............................           
2................................................       ....................        ...................   .............................           
3................................................       ....................        ...................   .............................           

Dôvod pre  zmenu biologickej liečby :
   neúčinnosť        strata účinnosti   nežiaduce účinky     iné:
..............................................................................................................................
Súčasná medikácia:.............................................................................................

Aktivita ochorenia			              
										
Počet bolestivých kĺbov (0-28)					

Počet opuchnutých kĺbov (0-28)	

FW

VAS podľa pacienta

DAS28 skóre                                         

                                                                         

                                                     Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
 Dátum                                                        Kód ošetrujúceho lekára