Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  27......   

Protokol o začatí a kontrole liečby
Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby	
				
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

   
ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

               
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom) 
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Remsima (infliximabum) L04AB02
  Inflectra (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04	
  Stelara (ustekinumabum) ) L04AC05
Stručná osobná anamnéza (závažnejšie ochorenia): 

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

....................................................................................................................................... 

Anamnéza Crohnovej choroby,
                   ulceróznej kolitídy:

1.	Čas stanovenia diagnózy:...................................................................................

2.	Vek pacienta v čase stanovenia diagnózy: .............. rokov

3.	Lokalizácia postihnutia:.........................................................................................................

............................................................................................................................

4.	Extraintestinálne manifestácie........................................................................................................

............................................................................................................................

Doterajšia liečba (ASA, kortikosteroidy, imunosupresíva): 
názov lieku:				trvanie liečby od:			do:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Súčasný nález pri gastroenterologickom vyšetrení:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Indikačné kritériá:								  ÁNO 	           NIE

 

 

1. Potvrdená diagnóza ochorenia 
    
2. Stredne ťažká až ťažká aktivita ochorenia napriek použitej liečbe

    kortikosteroidmi alebo imunosupresívami alebo fistulujúca forma 
    ochorenia nedostatočne odpovedajúca na konvenčnú terapiu
        
3.  Pacienti vo fertilnom veku sa zaväzujú používať adekvátnu 
     zábranu počatia (abstinencia, perorálna antikoncepcia, IUT, 
     sterilizácia) nepretržite počas liečby až do doby šiestich mesiacov 

 

     po skončení liečby, čo potvrdili podpisom.

Vylučujúce kritériá:								  ÁNO           NIE

1.	

 

Tehotenstvo, dojčenie, plánované tehotenstvo 
	do 1 a pol roka od začatia liečby 

2.	Akútna alebo latentná infekcia TBC

3.	

Závažné infekcie ako sepsa, hepatitída, pneumónia, 
pyelonefritída, abscesy v predchádzajúcich troch mesiacoch 
pred začatím liečby 

4.	Anamnéza oportúnnych infekcií ako herpes zoster, 
aktívnej cytomegalovírusovej infekcie, infekcie 

Pneumocystis carinii, infekcie atypickými mykobaktériami 
2 mesiace pred začatím liečby 

      
 5.	Pozitivita vyšetrenia anti – HIV

 6.	Pozitivita vyšetrenia HBsAg

 7.	

Anamnéza malígneho ochorenia v dobe piatich rokov 
	pred začatím liečby 

 8.	

Alkoholizmus pacienta s alkoholickým poškodením pečene

 9.	Drogová závislosť v predchádzajúcich šiestich mesiacoch 
	pred začatím liečby

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby

FW:………..………………                CRP: ….............………….
Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg. snímky hrudníka, tuberkulínového testu, IGRA testu). Nález sa priloží. 

KO:............ Hb:....….…  Htk:………….  Ery:………….Leu:………….Trombo:…...........	
hladina sérového železa FeS):……………………………………......…………………….

celkové bielkoviny:...................   albumíny:...........................  cholesterol:.....….......….

AST:……………ALT:…………GMT:………….. ALP:………………kreatinin:.................

moč chemicky a sediment:…………..............……………………………………………… 

výška:......................cm                      hmotnosť:.....................kg

Hodnota CDAI u dospelých, PCDAI u detí pri Crohnovej chorobe………………………………………………….

Mayo skóre (endoskopické) pri ulceróznej kolitíde.........................................................

Potvrdzujem, že pacient je schopný plnej spolupráce v priebehu liečby.

Podpis a odtlačok pečiatky navrhujúceho lekára:.................................................

Dátum: ..................................

Som oboznámený s charakterom liečby a súhlasím s jej návrhom. V priebehu liečby a šiestich mesiacov po ukončení liečby sa zaväzujem používať primeranú antikoncepciu na zábranu počatia.

Podpis pacienta, resp. zákonného zástupcu: ....................................................

Dátum:......................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie liečby pri Crohnovej chorobe,  
                                          ulceróznej kolitíde 

po ............... mesiacoch
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Remsima (infliximabum) L04AB02
  Inflectra (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04
  Stelara (ustekinumabum) L04AC05

Meno a priezvisko pacienta:

Ošetrujúci gastroenterológ:

Adresa pacienta:                                                        Liečba začatá – dátum: 

Rodné číslo pacienta:                                                Hmotnosť pacienta: 

ZP pacienta:                                                                              

Súčasná medikácia:

Aktivita ochorenia:
pred začatím liečby
po .............. mesiacoch liečby

Hodnota CDAI u dospelých, PCDAI u detí pri Crohnovej chorobe…………………………………………………….

Mayo skóre (endoskopické) pri ulceróznej chorobe.......................................................

Súčasný nález pri gastroenterologickom vyšetrení:

odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:                                                                               kód ošetrujúceho lekára:                          

Dátum: