Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa
Kód zdravotnej poisťovne: 27   

Protokol o začatí a kontrole non biologickej                      perorálnej liečby psoriázy 
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet    titračné bal:               mesačné bal:         	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

        
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Otezla (apremilast) L04AA32

Údaje o pacientovi vyplnené ošetrujúcim lekárom centra:

Diagnóza: 
Podtyp psoriázy:   kapilícium        nechty    palmoplantárna oblasť    
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie: 

Doterajšia liečba (uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Anamnéza:						ÁNO	    		NIE

Rodinná anamnéza 
(psoriáza v rodine, dôsledok ochorenia)		 	

Onkologické ochorenia:			 	  

  Iné vážne ochorenia:				

Osobná anamnéza 				
(aké ochorenie, kedy zistené, liečba):

Závažné kardiovaskulárne ochorenie:           

Onkologické ochorenie (vrátane hematol.):

Závažné neurologické ochorenie: 

Autoimunitné, imunologicky mediované ochorenia a alergie:                                 (potravinové, liekové, inhalačné):

Diabetes mellitus:

Operácie (tonzilektómia):

Iné ochorenia:

Užívanie hormonálnej antikoncepcie, ak áno, aký prípravok:

Aké iné lieky užíva:				

Vyšetrenia:
TK:			Pulz:
Výška/hmotnosť:
Obvod pása (abdomin.obezita):         
BMI:         

Hodnotenie psoriázy – PASI pred začiatkom liečby:	 	

Ak je hodnota PASI ≤ 12 doplňte DLQI :

Hodnotenie psoriázy – DLQI pred začiatkom liečby:	 	

DLQI  skóre
  0  -  1 = žiadny vplyv		2 –  5 = veľmi malý vplyv	  6 – 10 = stredný vplyv
11-  20 = veľký vplyv	        21 – 30 = extrémne veľký vplyv na kvalitu života

Vyhlásenie pacienta alebo zákonného zástupcu:
  
Meno  a priezvisko pacienta alebo zákonného zástupcu:

Potvrdzujem, že som bol informovaný/á o účele povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov, rizikách odmietnutia poskytovanej starostlivosti ako i platných podmienkach ambulancie.

Dátum:			                                          Podpis:
                                                                                                       
 Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku:
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:			                                          Podpis:

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho lekára: 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

Dátum:

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

  

II. časť
Pokračovanie non biologickej perorálnej liečby psoriázy liekom
  Otezla (apremilast) L04AA32

Údaje o pacientovi vypĺnené ošetrujúcim lekárom:

Meno a priezvisko pacienta:   
Adresa trvalého pobytu:	
Rodné číslo:						  
Diagnóza:	
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie:          
Hmotnosť pacienta:	

Počet podaných balení:      

 Hodnotenie psoriázy – PASI  v ......  mesiaci liečby:	 

Min. zlepšenie 30% voči počiatočnej  hodnote PASI  po 3 mesiacoch liečby

Hodnotenie psoriázy – DLQI index v ......  mesiaci liečby:	 	

Min. zlepšenie 4 body v DLQI skóre voči počiatočnej hodnote po 3 mesiacoch liečby

Dátum:  
Záver:          Odporúčam pokračovanie liečby po ………mesiacoch 

                       Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:
Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
Kód ošetrujúceho lekára    
Dátum: