Zdravotná poisťovňa: Union zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  27   

Protokol o začatí a kontrole liečby sklerózy multiplex
				
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

	Avonex		Tecfidera	
	Betaferon		Gilenya	
	Plegridy		Tysabri	
	Rebif 8,8/22		Lemtrada	
	Rebif 44		Ocrevus	
	Copaxone 	    Mavenclad		
	Aubagio	    Mayzent 12x0,25mg
     Mayzent 2mg		

A. Diagnóza – forma:

   Relaps-remitujúca 	   Sekundárne progresívna	    Izolovaný klinický syndróm	

B. Doterajší priebeh ochorenia

1. Osobná a rodinná anamnéza:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Ochorenia kontraindikujúce imunomodulačnú liečbu:          áno        nie 

3. Dátum stanovenia diagnózy:.....................................

4. Prvé príznaky a ich charakteristika:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Ataky (dátum, charakteristika):

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
počet atakov celkom:.............................................
počet atakov za posledný 1 rok:..........................
C. Vyšetrenia

1. Neurostatus		
Dátum vyšetrenia:			
Funkčný systém	Charakteristika	Skóre	
Zrakové funkcie			
Kmeňové funkcie			
Pyramídové funkcie			
Cerebelárne funkcie			
Citlivosť			
Sfinktery			
Cerebrálne funkcie			
Pohyblivosť	
Chôdza bez pomoci alebo oddychu
  ≥ 100 m ale < 200 m                   ≥ 200 m ale < 300 m                      ≥ 300 m ale < 500 m

   ≥ 500 m ale nie neobmedzene                                      neobmedzená
 	
Chôdza s oporou (trvalá pomoc na vzdialenosť 100 m)
  jednostranná opora              metre: 
  obojstranná opora                metre:	
	EDSS:		

2. MRI*		
Dátum vyšetrenia:			
Zhodnotenie:

T2 lézie – počet:		                              Aktívne lézie (gadolínium)  – počet:		
T2 lézie      len supratentoriálne      len infratentoriálne       supra aj infratentoriálne	
T2 lézie       prevažne periventrikulárne             prevažne subkortikálne/kortikálne
                    periventrikulárne a subkortikálne/kortikálne	
Diseminácia v čase :  áno            nie	Barkhofove kritériá splnené:   áno     nie	
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum): 		   Progresia nálezu:     áno        nie	

* priloží sa kópia nálezu 

3. Likvor*		
Dátum vyšetrenia:			
IgGLikvor  (mg/l)		AlbumínLikvor (mg/l)		IgG index		
IgGSérum  (g/l)		AlbumínSérum (g/l)		Albumín kvocient		
Intratekálna syntéza IgG podľa Reibera (mg/l)		Počet oligo pásov Likvor 		
 Oligo IgLikvor     prítomné     neprítomné	 Oligo IgSérum     prítomné     neprítomné	

* priloží sa kópia nálezu 

4.  Zrakové evokované potenciály		
Dátum vyšetrenia:			

5. Imunologické vyšetrenie		
Dátum vyšetrenia:			

6. Telesná hmotnosť		
Dátum vyšetrenia:			

7. Volumetria (atrofia mozgu sivej a bielej hmoty)		
Dátum vyšetrenia:			
 Bola potvrdená atrofia mozgu o viac ako 0,4% za rok ?   áno    nie
 Popis :

	

8. Hladina ľahkého reťazca neurofilamentov		
Dátum vyšetrenia:			
 Bola plazmatická hladina neurofilamentov ≥ 10pg/ml v predchádzajúcom roku ?
                                                                                                                            áno    nie
Popis : 

	

D. Doterajšia liečba

1. liečba počas ataku

2. liečba počas remisie

E. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že ........................................................ (meno a priezvisko pacienta) je schopný plnej spolupráce počas liečby.

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum:...............................

F. Súhlas pacienta s liečbou

Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou. Súčasne beriem na vedomie povinnosť nahlasovať klinické prejavy aktivácie ochorenia a poskytnutie liečby iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti ako je príslušné SM centrum.

Dátum a podpis:...............................

G. Záverečné zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

II. časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby sklerózy multiplex
po ….... roku liečby

	Avonex		Tecfidera 	
	Betaferon		Gilenya	
	Plegridy		Tysabri	
	Rebif 8,8/22		Lemtrada	
	Rebif 44	    Ocrevus		
	Copaxone	    Mavenclad		
	Aubagio 	    Mayzent 12x0,25mg
     Mayzent 2mg	

A. Diagnóza – forma:

   Relaps-remitujúca    	   Sekundárne progresívna	    Izolovaný klinický syndróm	

B. Priebeh ochorenia počas imunomodulačnej liečby

1.  Dátum začatia liečby:................................

2.  Priebeh ochorenia:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Ataky počas liečby (dátum, charakteristika):
                                              
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Počet atakov počas liečby:................................

4. Vedľajšie účinky:                                     
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C. Vyšetrenia

1. Neurostatus		
Dátum vyšetrenia:			
Funkčný systém	Charakteristika	Skóre	
Zrakové funkcie			
Kmeňové funkcie			
Pyramídové funkcie			
Cerebelárne funkcie			
Citlivosť			
Sfinktery			
Cerebrálne funkcie			
Pohyblivosť	
Chôdza bez pomoci alebo oddychu
  ≥ 100 m ale < 200 m                   ≥ 200 m ale < 300 m                      ≥ 300 m ale < 500 m

   ≥ 500 m ale nie neobmedzene                                      neobmedzená
 	
Chôdza s oporou (trvalá pomoc na vzdialenosť 100 m)
  jednostranná opora              metre: 
  obojstranná opora                metre:	
EDSS:			
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum)		EDSS:		Progresia    áno        nie	

2. MRI*		
Dátum vyšetrenia:			
Zhodnotenie:

T2 lézie – počet:		                              Aktívne lézie (gadolínium)  – počet:		
T2 lézie      len supratentoriálne      len infratentoriálne       supra aj infratentoriálne	
T2 lézie       prevažne periventrikulárne             prevažne subkortikálne/kortikálne
                    periventrikulárne a subkortikálne/kortikálne	
Diseminácia v čase :  áno            nie	Barkhofove kritériá splnené:   áno     nie	
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum): 		   Progresia nálezu:     áno        nie	

* priloží sa kópia nálezu 

3.  MxA proteín		
Dátum vyšetrenia:		Expresia mRNK MxA (číselný údaj)		

4.  Imunologické vyšetrenie		
Dátum vyšetrenia:			

5. Telesná hmotnosť		
Dátum vyšetrenia:			

6. Volumetria (atrofia mozgu sivej a bielej hmoty)		
Dátum vyšetrenia:			
 Bola potvrdená atrofia mozgu o viac ako 0,4% za rok ?   áno    nie
 Popis :

	

7. Hladina ľahkého reťazca neurofilamentov		
Dátum vyšetrenia:			
 Bola plazmatická hladina neurofilamentov ≥ 10pg/ml v predchádzajúcom roku ?
                                                                                                                            áno    nie
Popis : 

	

D. Sprievodná liečba

1. liečba počas ataku

2. liečba počas remisie

E. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že .......................................................... (meno a priezvisko pacienta) je schopný plnej spolupráce počas liečby.
 
Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

F. Súhlas pacienta s liečbou

Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.  

Dátum a podpis:...............................

G. Záverečné zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................