Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby závažnej osteoporózy 
						
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom 

  FORSTEO 	H05AA02
A   Postmenopauzálna osteoporóza, osteoporóza u mužov
B   Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

  PREOTACT 	H05AA03
 
  TERROSA 	3459C

1.	Z anamnézy

	 Menopauza od roku: ....................................
	 Osteoporóza od roku: ..................................
 Posledné RTG vyšetrenie chrbtice v roku: .........................
 Liečba glukokortikoidmi od: .........................
 Glukokortikoidy v dávke: ..............................

 Zlomeniny:

	lokalizácia	dátum	mechanizmus úrazu	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

2.	Aktuálne vyšetrenia

a)	osteodenzitometria DXA:
dátum: ......……................

Proximálny femur: 
–	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
–	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend:   ……….................. %

Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend:   ……….................. %

b)	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie:
dátum: ......……................
- Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…..........
aktuálna hodnota:  ………………………….

- Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  ………………………….

3.	Doterajšia liečba osteoporózy

a)	Antirezorpčná liečba osteoporózy:
	 áno			
 nie
b)	Typ liečby (aktívna látka): ..................................................................................
c)	Dĺžka terapie: .....................................................................................................

4.	Kontraindikácie podávania lieku

  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA 	

 NEPRÍTOMNÉ
 PRÍTOMNÉ (uvedie sa ktoré)
  precitlivenosť na teriparatid alebo 1-84 PTH alebo inú pomocnú látku lieku,
  preexistujúca hyperkalcémia, 
  ťažká renálna insufficiencia – hladina kreatinínu v krvi nad 200 µmol/l, 
  metabolické ochorenia skeletu iné ako primárna osteoporóza vrátane
       hyperparatyreózy a Pagetovej choroby, 
  nejasné zvýšenie alkalickej fosfatázy, 
  predchádzajúce vonkajšie ožarovanie skeletu alebo rádioterapia skeletu   
       implantovaným zdrojom žiarenia
  iné, uvedie sa aké: .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

5.	Súhlas pacienta s liečbou  

Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.  

Dátum a podpis:...............................

6.	Záver ošetrujúceho lekára 

Pacient/ka/ je indikovaný/á/ na liečbu liekom

  FORSTEO
A   Postmenopauzálna osteoporóza, osteoporóza u mužov
B   Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

  TERROSA

Pacientka v postmenopauzálnom období je indikovaná na liečbu liekom

  PREOTACT
       na základe aspoň jedného z nasledujúcich indikačných kritérií:

  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasne potvrdené 
      mnohopočetné (≥2) zlomeniny stavcov.
Zlomenina stavca je definovaná ako zníženie
a) prednej výšky tela stavca >20% v porovnaní so zadnou výškou tela stavca 
	    alebo
b) prednej, strednej alebo zadnej výšky tela stavca >20% v porovnaní 
    s normálnou výškou tela stavca.

  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasné zlyhanie minimálne 
      2-ročnej antiresorpčnej liečby osteoporózy, manifestované osteoporotickou  
      fraktúrou.    
      
  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasné zlyhanie minimálne 
      2-ročnej liečby osteoporózy, manifestované poklesom kostnej denzity (BMD)
      o ≥6%. 

  Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

  dlhodobá liečba glukokortikoidmi (viac ako tri mesiace v dávke viac ako 5 mg 
      prednizonu alebo v ekvivaletnej dávke iného glukokortikoidu) u pacientov s

  aspoň jednou osteoporotickou fraktúrou,
alebo
  denzitometricky zistenom T-skóre v oblasti krčka femuru, v oblasti total hip 
      a v oblasti L chrbtice  <  -2,9 SD, v jednej z týchto lokalít

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03
  TERROSA

6 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia 

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá?
 
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.........................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom
 
  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:........................................

4.	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie

dátum: ......……................
a) Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
b) Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
	
	Bolo preukázané zvýšenie markeru kostnej formácie o ≥ 20%?
	 áno			
 nie
5.	Pokračovanie v liečbe liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod ukončenia liečby:........................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

III.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03
  TERROSA

12 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá?

	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.............................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:........................................

4.	Aktuálne vyšetrenie – osteodenzitometria DXA

dátum: ......……................

Proximálny femur 
–	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
–	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend/1 rok: ………........... %
Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend/1 rok: ………........... %

	Zastavenie poklesu BMD preukázané
	 áno			
 nie

5.	Pokračovanie v liečbe liekom

  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA
	 áno (len ak zastavenie poklesu BMD bolo preukázané)			
 nie, uvedie sa dôvod ukončenia liečby:......................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

IV.	časť

Ukončenie liečby liekom
  
  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03
  TERROSA

18 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá? 
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.........................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom 
  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:.......................................

4.	Aktuálne vyšetrenie – osteodenzitometria DXA

dátum: ......……................

Proximálny femur 
a)	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
b)	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
trend/12 mesiacov: ………......................... %
trend/18 mesiacov: ………......................... %

Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................

Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
trend/12 mesiacov: ………......................... %
trend/18 mesiacov: ………......................... %

5.	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie

dátum: ......……................

a)  Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......

b) Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
	
	Bolo preukázané zvýšenie markeru kostnej formácie o ≥ 20%?
	 áno			
 nie

6.	Zhodnotenie efektivity liečby liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT
  TERROSA

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................