Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby pľúcnej artériovej hypertenzie liekom
							
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom
  
  Tracleer ®(bosentan) C02KX01
  Remodulin (treprostinil) B01AC21
  Revatio®(sildenafil) G04BE03
  Ventavis (iloprost) B01AC11
  Volibris (ambrisentan) C02KX02

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

1.	Výsledky indikujúce liečbu

•	Dátum vyšetrenia:...........................................
                     
•	Funkčná trieda NYHA   
 I.
 II.
 III.

•	Funkčné štádium PAH....................................

•	Vazoreaktivita
 áno
 nie

•	Hypertenzia
 prekapilárna
 postkapilárna

•	Pečeňové testy    
ALT: ......................        
AST: ......................

•	Hladina hemoglobínu v krvi: .........................

•	Gravitest:
 pozitívny
 negatívny

•	Fyzikálne vyšetrenie:................................................................................................
.................................................................................................................................
•	Nález echokardiografie ............................................................................................
................................................................................................................................

2.	Terapeutická epikríza – zdôvodnenie liečby liekom:

Doterajšia liečba
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

3.	Vyjadrenie lekára k začatiu a očakávanému efektu liečby:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Existuje iný liečebný postup    
 áno, uvedie sa aký: .........................................................................................
 nie

4.	Súhlas pacienta s liečbou       

Súhlasím s navrhovanou liečbou                       	................................
								     podpis, dátum

5.	Počet balení lieku        

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady

.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml, 1mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93637)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml,  2,5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93639)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20/100 ml, 5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93638)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x62,5 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41413)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x125 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41415)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Revatio tbl flm 90x20 mg, ATC G04BE03, (ŠÚKL kód 95558)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Ventavis sol neb 30x2 ml/20 µg, ATC B01AC, (ŠÚKL kód 40892)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x10 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50469)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x5 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50467)
na obdobie .....................................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  Tracleer ®(bosentan) C02KX01
  Remodulin (treprostinil) B01AC21
  Revatio®(sildenafil) G04BE03
  Ventavis (iloprost) B01AC11
  Volibris (ambrisentan) C02KX02

Liečba					
 pokračovanie liečby po ......... mesiacoch
 ukončenie liečby

Diagnóza (slovom):...................................................................................................
Kód diagnózy (podľa MKCH10):...............................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.....................................................................................
Dátum začatia liečby schvalovaným liekom:............................................................. Počet podaných balení:.............................................................................................

1.	Vyšetrenia

a) Pečeňové testy:    
ALT: ..............        
AST: ..............

b) Hladina hemoglobínu v krvi: .........................

c) Gravitest
 pozitívny
 negatívny

d) Fyzikálne vyšetrenie:................................................................................................
.................................................................................................................................
e) Nález echokardiografie ............................................................................................
.................................................................................................................................
f) EKG ........................................................................................................................
.................................................................................................................................

2.	Terapeutická epikríza – zdôvodnenie liečby liekom

Konkominantná liečba
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

3.	Vyjadrenie ošetrujúceho lekára k pokračovaniu a efektu liečby schvaľovaným liekom

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. 
.............................................................................................................................. 

Dátum ukončenia liečby: ...................................

Dôvod ukončenia liečby: ......................................................................................
..............................................................................................................................

4.	Súhlas pacienta s liečbou        

Súhlasím s navrhovanou liečbou                       	................................
								    podpis, dátum

5.	Počet balení lieku        

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady: na šesť mesiacov liečby

.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml, 1mg/ml, ATC B01AC21,  (ŠÚKL kód 93637)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml,  2,5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93639)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20/100 ml, 5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93638)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x62,5 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41413)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x125 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41415)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Revatio tbl flm 90x20 mg, ATC G04BE03, (ŠÚKL kód 95558)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Ventavis sol neb 30x2 ml/20 µg, ATC B01AC, (ŠÚKL kód 40892)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x10 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50469)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x5 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50467)
na obdobie .....................................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................