Zdravotná poisťovňa: UNION zdravotná poisťovňa
Kód zdravotnej poisťovne: 27 

Protokol o začatí a kontrole liečby edému  makuly po oklúzii centrálnej (CRVO) alebo vetvovej (BRVO) žily sietnice  liekmi OZURDEX, LUCENTIS, EYLEA 

Liečba
					
  začiatok liečby	
  pokračovanie liečby
  ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        
kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              
kód PZS:
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  
	
Rodné číslo: 	
Adresa trvalého pobytu: 

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadované 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH:  H. 34.8
                          slovom:  oklúzia ciev sietnice 	

Dátum: 

I.	Časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom :
  OZURDEX (biodegradabilný implantát 700 ug dexametazónu) S01BA01
  LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
  EYLEA (aflibercept) S01LA05

Diagnóza:

Oklúzia venae centralis retinae 

  kmeňová
  vetvová

•	Dátum stanovenia diagnózy:

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.
 o.sin.	

Predchádzajúca liečba s hodnotením efektu

a)	Medikamentózna
b)	Iná

Dávkovanie a spôsob podávania
     OZURDEX - biodegradabilného implantátu 700 ug dexametazónu
-	1 x na ½ roka
-	druhá dávka podľa potreby na základe výsledkov vyšetrenia zrakovej ostrosti a OCT
       
LUCENTIS (ranibizumab)

   -     1 x za mesiac
   -     maximálne 1 rok liečby a liečba jedného oka (CRVO)
   -     maximálne 5 rokov  liečby a liečba jedného oka (BRVO)

EYLEA (aflibercept)

   -     1 x za mesiac
   -     maximálne 1 rok liečby a liečba jedného oka (CRVO)
   -     maximálne 5 rokov  liečby a liečba jedného oka (BRVO)

Očné vyšetrenie, dátum:
1.	Najlepšia korigovaná centrálna zraková ostrosť (NKCZO) ETDRS:	

VOD Snellenov ekvivalent  20/                     ,    skóre písmen		
VOS Snellenov ekvivalent  20/                     ,    skóre písmen

2.	OCT MK:
o.dx.:  hrúbka v centre:                     µm, 	maximálna hrúbka:                    µm     
o.sin.: hrúbka v centre:                     µm,             maximálna hrúbka:                    µm

Kontraindikácie
v zmysle Súhrnu charakteristických vlastností lieku

Odôvodnenie liečby:

Súhlas pacienta s liečbou:      
Svojim podpisom súhlasím s navrhovanou liečbou:
								    podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady 

 	....... balení lieku Ozurdex biodegradabilný implantát 700 µg  (ŠÚKL kód 21707) 

 	....... balení lieku Lucentis sol inj 1x0,165 ml ml/1,65 mg  (ŠÚKL kód 9706A)  

 	 ....... balení lieku Eylea sol inj 1x0,1 ml/4 mg (ŠÚKL kód 3407A) 

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                          

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

______________
*)  súčasťou protokolu je OCT dokumentácia
II.	Časť

Monitorovanie liečby liekom :
  OZURDEX (biodegradabilný implantát 700 ug dexametazónu) S01BA01
  LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
  EYLEA (aflibercept) S01LA05

Dátum stanovenia diagnózy : 			Dátum začatia liečby:
Ošetrované oko:
Dátum prvej aplikácie:

Vyhodnotenie efektu liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu:

1.	Najlepšia korigovaná centrálna zraková ostrosť (NKCZO), ETDRS oko:	 

NKCZO pred aplikáciou:        Snellenov ekvivalent  20/                   ,       skóre písmen
NKCZO po aplikácii:               Snellenov ekvivalent  20/                   ,      skóre písmen
	
Hodnotenie efektu liečby, zmena počtu písmen:.............................

2.	OCT  MK, oko:

Pred aplikáciou:    hrúbka v centre:                 µm, 	   maximálna hrúbka                 µm                    
Po aplikácii:	      hrúbka v centre:                 µm, 	   maximálna hrúbka                 µm                    		              
Hodnotenie efektu liečby, maximálny pokles hrúbky: ...............................

3.	Hodnotenie efektu liečby:

 dobrý efekt, opuch menší, pokračovať v ITV aplikácii 
 dobrý efekt, opuch vstrebaný, liečba ukončená, 
 bez efektu, liečba prerušená

Súhlas pacienta s liečbou      
Svojim podpisom súhlasím s navrhovanou liečbou.		
								 	   podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu 

 	....... balení lieku Ozurdex biodegradabilný implantát 700 µg  (ŠÚKL kód 21707) 

 	....... balení lieku Lucentis sol inj 1x0,165 ml ml/1,65 mg  (ŠÚKL kód 9706A) 

 	 ....... balení lieku Eylea sol inj 1x0,1 ml/4 mg (ŠÚKL kód 3407A) 

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: 

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: 

________________
*)  súčasťou protokolu je OCT dokumentácia