Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby diabetického edému  makuly (DEM) 
				
Liečba
					
  začiatok liečby	
  pokračovanie liečby
  ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        
kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              
kód PZS:
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  
	
Rodné číslo: 	
Adresa trvalého pobytu: 

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení:  	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH:  H. 36
                          slovom:  Diabetický edém makuly (DEM)	

Dátum: 

I.	Časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom :

   LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
   EYLEA (aflibercept) S01LA05

Diagnóza:
 NPDR+DEM o.dx.       	                 PDR+DEM o.dx.

 NPDR+DEM o.sin                             PDR+DEM o.sin.

Dátum stanovenia diagnózy:

Kompenzácia DM v čase indikácie Anti VEGF liečby, HbA1c:

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.
 o.sin.	

Predchádzajúca liečba

a)	liečba LASER - om:
     Typ ošetrenia:
Hodnotenie efektu:

b)	Doplnková liečba:

Dávkovanie a spôsob podávania
  Lucentis dávka 0,5 mg 
-	3 x každé 4 týždne
-	potom podľa potreby na základe výsledkov vyšetrenia zrakovej ostrosti a OCT

  Eylea   dávka 2 mg /0,05ml
-	3 x každé 4 týždne
-	potom každé 2 mesiace

Očné vyšetrenie, dátum:
1.	Najlepšia korigovaná centrálna zraková ostrosť (NKCZO) ETDRS:	

VOD:  Snellenov ekvivalent  20/                  ,      skóre písmen		
VOS:  Snellenov ekvivalent  20/	                 ,      skóre písmen

2.	OCT MK:

o.dx.:  hrúbka v centre:                     µm,       maximálna hrúbka:                    µm  
o.sin.: hrúbka v centre:                     µm ,      maximálna hrúbka:                    µm  
          
3.	FAG klasifikácia DEM

o.dx.:		 fokálny  	     difúzny 		 bez
o.sin.: 		 fokálny            difúzny 		 bez

Kontraindikácie
(aktívna očná alebo periokulárna infekcia alebo podozrenie na ňu, precitlivenosť na liečivo 
alebo akúkoľvek pomocnú látku): 

Odôvodnenie liečby:

Súhlas pacienta s liečbou:      
Svojim podpisom súhlasím s navrhovanou liečbou:
								    podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady 

	 	....... balení lieku Lucentis sol inj 1x0,165 ml ml/1,65 mg  (ŠÚKL kód 9706A)  

       	 ....... balení lieku Eylea sol inj 1x0,1 ml/4 mg (ŠÚKL kód 3407A)

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                          

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

______________
*)  súčasťou protokolu je výsledok HbA1c a OCT, FAG dokumentácia

II.	Časť

Monitorovanie liečby liekom :
  LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
  EYLEA (aflibercept) S01LA05

Dátum stanovenia diagnózy DEM: 			Dátum začatia liečby:
Ošetrované oko:
Počet podaných dávok: 				Dátum poslednej aplikácie:
Aktuálna hodnota HbA1c:

Vyhodnotenie efektu liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu:

1.	Najlepšia korigovaná centrálna zraková ostrosť (NKCZO), ETDRS,  oko:	 
     
NKCZO pred aplikáciou:	Snellenov ekvivalent  20/               ,   skóre písmen			
NKCZO po aplikácii:               Snellenov ekvivalent  20/               ,   skóre písmen					
Hodnotenie efektu liečby, zmena počtu písmen  ..........................................

2.	OCT MK, oko:

Pred aplikáciou:    hrúbka v centre:                 µm,          maximálna hrúbka:                 µm   
Po aplikácii:	      hrúbka v centre:                 µm,          maximálna hrúbka                  µm
   
Hodnotenie efektu liečby, zmena hrúbky sietnice v MK                                 µm

3.	Hodnotenie efektu liečby:

 dobrý efekt, opuch menší, v indikovaných prípadoch doplniť LASER podľa  platných záverov ETDRS štúdie.  V prípade, že podľa ETDRS nie je indikovaná laserová liečba, možné pokračovať  v ITV aplikácii AntiVEGF

 dobrý efekt, opuch vstrebaný, liečba s ITV aplikáciou AntiVEGF ukončená. V indikovaných prípadoch podľa ETDRS štúdie doplniť LASER.  Pri recidíve edému ITV aplikácia AntiVEGF možná

            bez efektu, liečba s AntiVEGF prerušená

Súhlas pacienta s liečbou      
Svojim podpisom súhlasím s navrhovanou liečbou.		

								 	   podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady
 
       	....... balení lieku Lucentis sol inj 1x0,165 ml ml/1,65 mg  (ŠÚKL kód 9706A)  

       	 ....... balení lieku Eylea sol inj 1x0,1 ml/4 mg (ŠÚKL kód 3407A)

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: 

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: 

________________
*)  súčasťou protokolu je výsledok HbA1c a OCT dokumentácia