Zdravotná poisťovňa: Union zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  27   
		
Protokol o začatí a kontrole liečby vekom podmienenej degenerácie makuly liekom Lucentis, Eylea, Beovu 

Zdravotnícke zariadenie (názov a adresa):
..................................................................................................................................
Ošetrujúci lekár: .......................................................................................................
tel. číslo: ..........................................., e-mail: ..........................................................
Kód ošetrujúceho lekára: ...........................
Kód PZS: .................................................

Meno a priezvisko poistenca : 
Číslo poistenca/-ky (rodné číslo): ............................................................................
Trvalý pobyt: ............................................................................................................
Kód pobočky: ...........................................................................................................
Diagnóza slovom: Vekom podmienená degenerácia makuly (vlhká forma)
Diagnóza kódom podľa MKCH: H35.3
Aktuálna terapia: ...................................................................................................... 

Indikovaný liek: 
☐ ATC skupina: S01LA04 	kód: 9706A
        názov: Lucentis 10 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

☐ ATC skupina: S01LA05	kód: 3407A	
        názov: Eylea 40 mg/ml injekčný roztok v injekčnej liekovke

☐ ATC skupina: S01LA06	kód: 3691D	
        názov: Beovu 120 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

Liečba navrhnutá pre:

☐ Pravé oko
☐  Ľavé oko

Označte, ak má pacient posledné vidiace oko:

☐ Monokulus

Liečba:

☐ začatie liečby
☐ pokračovanie liečby 
        - keď sledovanie pacienta preukáže zhoršenie stavu spôsobeného VPDM u pacienta bez liečby v pauze kratšej ako 3 mesiace
☐ zmena liečby *
☐ zahájenie liečby po reaktivácii ochorenia 
        - keď sledovanie pacienta preukáže zhoršenie stavu spôsobeného VPDM u pacienta bez liečby v pauze dlhšej ako 3 mesiace
               V takomto prípade uveďte Rok liečby: Prvý a ako Dátum začatia liečby: uveďte dátum prvého podania po terapeutickej pauze.
               Následne sa už liečba  nemá prerušovať (t.j. po dosiahnutí maximálnej odpovede na liečbu a stabilizovaní stavu).

Rok liečby:	☐ Prvý	☐ Ďalší

Dátum začatia liečby : .................................................................................................

Požadovaný počet balení: ...........................................................................................

Na predpokladané obdobie: ........................................................................................

Počet podaných dávok v prebiehajúcom roku liečby: .................................................

Dátum poslednej aplikácie: .........................................................................................

Očné vyšetrenie:

NKZO: .......................................................................................................................

Uveďte posledné 2 hodnoty NKZO (aktuálnu a predchádzajúcu).

Zraková ostrosť je stabilizovaná počas 2 po sebe idúcich kontrolách pri maximálnom intervale podľa SPC (ranibizumab 12 týždňov; aflibercept 16 týždňov): 
			☐ áno		☐ nie

Priložená snímka: 	☐ OCT       alebo 	☐ OCT-A 	alebo 	 ☐ FAG

Vyhodnotenie efektu liečby (* pri zmene liečby uveďte dôvod): .................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Aktívna subfoveálna neovaskulárna VPDM                   	☐ prítomná		☐ bez

Fibróza 			                                                 	☐ prítomná 		☐ bez

Atrofia subfoveolárne	                                                 	☐ prítomná 		☐ bez

Pacient udáva za posledné 3 mesiace:

Infarkt myokardu 					☐ áno		☐ nie
NCMP 			 				☐ áno		☐ nie

.........................................................................................
Odtlačok pečiatky, dátum a podpis indikujúceho lekára