Zdravotná poisťovňa: 
Kód zdravotnej poisťovne:  

Protokol o začatí a kontrole liečby vekom podmienenej degenerácie makuly liekom Visudyne
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom  VISUDYNE (verteporfin)*
 								        S01LA01	         

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

1.	Očné vyšetrenie
Zraková ostrosť:			      
VOD:       		
VOS:   

FAG klasifikácia: SRN 
 subfoveálna predominantne klasická pri VPDM				
 subfoveálna pri patologickej myopii

Veľkosť lézie: ..................... µm

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

2.	Kontraindikácie k liečbe	
(precitlivenosť na liečivo alebo akúkoľvek pomocnú látku, portýria, ťažké poškodenie 
pečene):
............................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Súhlas pacienta s liečbou        
Súhlasím s navrhovanou liečbou.	................................
								   	     podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady 

1 balenia lieku VISUDYNE plv ifo 1x15 mg (ŠÚKL kód 13730) ako súčasť fotodynamickej terapie.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu
........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

_________________
*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom   VISUDYNE (verteporfin) 
po ............ mesiacoch 			     S01LA01

Dátum stanovenia diagnózy:..........................................				
Dátum začatia liečby:.....................................................				
Počet podaných dávok:..................................................
	
1.	Očné vyšetrenie
Zraková ostrosť:			      
VOD:       		
VOS:   

FAG klasifikácia: SRN 
 subfoveálna predominantne klasická pri VPDM				
 subfoveálna pri patologickej myopii

Veľkosť lézie: ..................... µm

2.	Vyhodnotenie efektu liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu (poradie aplikácie, vizus, rozsah SRN, rekanalizácia)

dátum vyšetrenia: ..............................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Progresia
 spomalenie progresie
 zastavenie progresie

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

3.	Kontraindikácie k liečbe	
(precitlivenosť na liečivo alebo akúkoľvek pomocnú látku, portýria, ťažké poškodenie 
pečene):
............................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Súhlas pacienta s liečbou        

Súhlasím s navrhovanou liečbou.     	                              ................................
								              podpis, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady*

1 balenia lieku VISUDYNE plv ifo 1x15 mg (ŠÚKL kód 13730) ako súčasť fotodynamickej terapie.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

__________________
*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia