Zdravotná poisťovňa: Union zdravotná poisťovňa 
Kód zdravotnej poisťovne:  27   

Protokol o začatí a kontrole liečby ťažkej eozinofilnej astmy

Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:     
MUDr.

Kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

Kód PZS:  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  
	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 7195B	
ATC kód lieku: R03DX09	
Názov lieku: Nucala 100 mg prášok na injekčný roztok	
Doplnok názvu lieku: plv ino 1x100 mg (liek. inj. skl.)	
Požadovaný počet balení: 	
Na predpokladané obdobie: 	
Dávkovanie: 100 mg mepolizumabu podávaných subkutánne raz za 4 týždne	
Diagnóza podľa MKCH: J45. (J45.0, J45.1, J45.8 alebo J45.9)
slovom: Bronchiálna astma (prevažne alergická, nealergická, zmiešaná alebo bližšie neurčená)	

Žiadosť o 
 začatie liečby
 pokračovanie liečby

Súhlas pacienta s liečbou      

Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.  

Dátum a podpis: 

I.	časť: 

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom 

  NUCALA (mepolizumab) R03DX09

Diagnóza:			
Dátum stanovenia diagnózy/rok:		
Hmotnosť pacienta (kg):

Súčasná medikamentózna liečba astmy:
Liek 					začiatok liečby 			denná dávka
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Klinicky závažné exacerbácie astmy:
Frekvencia v predchádzajúcich 12 mesiacoch (počet a dátum): ...............................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Klinické príznaky (denné a nočné symptómy):
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Spirometrické vyšetrenie: 
FEV1:..................................................................., dátum: .........................................................

Absolútny počet eozinofilov v periférnej krvi:
1.	meranie (z posledných 12 mesiacov):	....................x 109/L, dátum:.......................  
2.	meranie:  					....................x 109/L, dátum:.......................      
3.	meranie: 					....................x 109/L, dátum:.......................

Zhodnotenie zdravotného stavu a zdôvodnenie liečby:
  nedostatočná kontrola astmy napriek výsokým dávkam IKS + LABA
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dávkovanie a spôsob podávania:
Odporúčaná dávka 100 mg mepolizumabu podávaných subkutánne raz za 4 týždne

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu: 
3 balení lieku NUCALA plv ino 1x100 mg (ŠÚKL kód 7195B), potrebných na 3 mesiace liečby na predpokladané obdobie ..............................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                            

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................
II.	časť: 

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom 

  NUCALA (mepolizumab) R03DX09

Diagnóza:			
Dátum stanovenia diagnózy/rok:		
Hmotnosť pacienta (kg):
                                          
Liečba	 liekom Nucala:				
 pokračovanie liečby po ........... mesiacoch
 ukončenie liečby

Dátum začatia liečby: .................................................................................................................
Podávaná dávka: .......................................................................................................................
Počet podaných dávok: ..............................................................................................................

Ďalšia podávaná liečba astmy:
Liek 					začiatok liečby 			denná dávka
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Zhodnotenie efektivity liečby a zlepšenia kontroly astmy pri pokračovaní liečby:
	
Klinicky závažné exacerbácie astmy (počet a dátum): ..............................................................
....................................................................................................................................................

Klinické príznaky: 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady:
6 balení lieku NUCALA plv ino 1x100 mg (ŠÚKL kód 7195B), potrebných na 6 mesiacov liečby na obdobie .......................................................................................................................

Zdôvodnenie ukončenia liečby:

Dátum ukončenia: ......................................................................................................................

Dôvod: ........................................................................................................................................ 

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                            

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................