Č E S T N É  V Y H L Á S E N I E

o výške úväzku (lekárskeho miesta)* poskytovateľa zdravotnej starostlivosti** (ďalej len „poskytovateľ“)

Podpísaný (titul, meno a priezvisko) :           poskytovateľ – štatutárny zástupca      

právnickej osoby poskytovateľa** v zdravotníckom zariadení (názov)      				
so sídlom          ,na základe právoplatného Rozhodnutia       č.         zo dňa      
týmto
predkladám čestné vyhlásenie o  súbehu svojej odbornej praxe  odbornej praxe zamestnancov právnickej osoby poskytovateľa nasledovne***:
Kód poskytovateľa (12-miestny)	Meno a priezvisko lekára	Kód lekára, resp. iného zdravotníckeho pracovníka	Výška pracovného úväzku v tomto ZZ	Výška pracovného úväzku v iných ZZ	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Vyhlasujem, že údaje o súbehu odbornej praxe uvedené v tomto čestnom vyhlásení sú pravdivé.

V      	      dňa      					
																													                                                                        ...........................................................
									         podpis poskytovateľa
									    resp. štatutárneho zástupcu

*lekárskym miesto sa rozumie výkon činnosti lekára, resp. iného zdravotníckeho pracovníka v rozsahu 40 hodín fondu pracovného času, v prípade rizikových činností v rozsahu 38 hodín fondu pracovného času. 
**fyzická osoba alebo právnická osoba poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
***správne zaškrtnúť