Čestné prehlásenie k Žiadosti o úhradu výkonu IVF
na základe verejného zdravotného poistenia.

Meno a priezvisko poistenky:.......................................................................................................

Rodné číslo:.................................................... Kontakt. č. tel.:.......................................................

Bydlisko:.......................................................................................................PSČ:..........................

Poistená v Union zdravotnej poisťovni, a.s. od:.................................................................................

Meno a priezvisko manžela/partnera*): .....................................................................................

Dátum narodenia:.....................................Zdravotná poisťovňa(názov):........................................

Čestne prehlasujem, že:
  
a)	Doteraz som absolvovala – neabsolvovala*) výkony IVF (oplodnenie  v skúmavke)  hradené  zdravotnou poisťovňou.  Ak absolvovala, uveďte: 
1. cyklus IVF vykonaný dňa....................................................................úspech - neúspech*)
2. cyklus IVF vykonaný dňa:................... ...............................................úspech - neúspech*)
3. cyklus IVF vykonaný dňa:...................................................................úspech - neúspech*)

b)	Doteraz som absolvovala – neabsolvovala *) výkony IVF nehradené zdravotnou poisťovňou. Ak absolvovala, uveďte:
Počet Vami hradených cyklov IVF ( uhradené kompletne v  hotovosti vrátane  potrebných liekov):...................................................................................................................
Realizované dňa:......................................................................................úspech - neúspech*)	               dňa:.......................................................................................úspech - neúspech*)
		   dňa:.......................................................................................úspech - neúspech*)

c)	Doteraz som absolvovala -  neabsolvovala *) interrupciu. Ak áno, uveďte:
Počet:..........................Dátum realizácie:...................................................................................
Dôvod:.......................................................................................................................................

d)	Doteraz so absolvovala - neabsolvovala *) sterilizáciu. Ak áno, uveďte:
Dátum realizácie:..................................Dôvod:.........................................................................
      ...................................................................................................................................................

Čestne prehlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé a som si vedomá právnych následkov v prípade ich nepravdivosti. Ak v ich dôsledku vznikne Union zdravotnej poisťovni, a.s. škoda, som povinná túto  nahradiť.

Dňa:.................................                                                      ..........................................................
      Podpis  poistenky